诊疗常规教学资料-骨科诊疗常规-第四篇.docVIP

第四篇 骨科康复与护理 §1、脊髓损伤的康复 康复医学是多专业和跨学科的学科，因此康复医学的工作开展多采用由多种专业和学科的人员组成康复治疗小组的形式。值得强调的是脊髓损伤从伤后急救开始就需要多学科的协作。 脊髓损伤的康复目标 脊髓损伤患者因损伤的水平，损伤的程度的不同，其具体的康复目标是不同的。确定每一个脊髓损伤患者具体的康复目标主要依据其脊髓损伤的分类诊断，同时参考患者的年龄、体质，有无其它合并症等情况。但是从康复医学的基本观点出发，脊髓损伤患者的基本康复目标又是一致的。康复医学的目的是利用以医学为主的多种手段，没法使患者受限或丧失的功能和能力恢复到可能达到的最大限度，以便他们能重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。根据脊髓损伤的处理原则，脊髓损伤患者的康复目标主要包括两个方面：增加患者的独立能力（Independence），使患者能回归社会，进行创造性生活（Productive life）。 1 、独立能力 重获独立是康复的首要目标。长期以来，康复被认为是一个通过康复训练等手段使患者获得尽可能高的身体独立水平的过程。日常生活活动（ADL）或生活自理能力（Self Care）的明显提高往往被作为是康复成功的标志。长期以来，独立能力的概念被极度限制在身体的（肉体的）独立能力范围之内，即把生活自理能力（self care）作为独立能力的指标。然而，独立能力不能单纯看作为身体或生理功能上的独立能力，而且应包括独立作出决定和解决问题能力，即自决能力（self—determination）。如果只强调身体的独立能力，则就使得高位脊髓损伤患者失去了康复的目标和意义，不能获得潜在的独立能力。实际上，这些高位脊髓损伤患者可以通过指导别人协助和应用某些辅助器械达到一种相对独立的生活方式。因此，在脊髓损伤患者的康复过程中，要同时注意培养患者的自决能力（self—determination）从而尽可能的达到身心的独立（Independense）。ASIA独立功能评定FIM反应了这两方面内容。 2 、回归社会，创造性的生活（Productive life） 至今，很多康复医师仍把康复的目标局限于生活自理能力或独立能力的恢复或提高，康复治疗主要局限于物理疗法，作业疗法等体能方面的训练。对社会适应能力的恢复及潜在的就业能力的恢复往往被忽视，甚至被忽略。患者和家属满足于患者生活自理，认为重新返回工作是不可能或不必要的。生活自理能力的恢复，为社会适应能力和就业能力的恢复奠定了物质基础，但是生活自理能力的恢复不意味着社会适应能力和就业能力的恢复。脊髓损伤患者只有生活自理能力，可以使他能在家庭环境之中进行一定程度独立活动，但他仍难以回归社会。这样他们事实上只是社会资源的消耗者，而不能通过自己可能的就业劳动能力（包括体力和智力）为社会提供资源。他们既不能作为社会精神或物质财富的创造者而开始创造性生活，也不能通过创造财富增加自信自立。只注意生活自理能力的恢复，实际上主要是对人的自然属性进行的康复。只有注意社会适应能力和就业能力的恢复，才是对人的社会属性进行“康复”。否则，其对自然属性的康复就失去了重要价值。也就是说，只有回归社会，进行创造性的生活，才能达到全面康复。临床实际显示胸腰椎损伤而致截瘫者，多数都有一定的工作能力而未能工作。颈髓损伤患者中，有一定文化水平和专业技术的患者通过必要的训练，应用现代科学技术（如计算机）也可从事一定的工作。同时，研究结果显示脊髓损伤患者在生活自理方面所消耗的平均时间实际上少于正常人所用时间。因此有更多的时间从事更有意义的工作，这一点已被一些事业上取得成功的脊髓损伤患者所证实。对脊髓损伤患者进行职业康复训练，为使他们今后能返回某种适应的工作岗位，从而真正的回归社会，达到全面康复目标。 脊髓损伤的早期康复 脊髓损伤的康复应从受伤现场开始，应从伤后第一天开始，即早期康复。脊髓损伤后，脊柱稳定性受到破坏，各种复合伤可造成生命指征的不稳定。因此，脊髓损伤的早期要对患者进行急救处理、药物治疗及外科治疗等一系列临床处理。同时，脊髓损伤后立即引起了全身多系统功能障碍，进行早期康复及预防各种早期并发症对患者的愈后有重要意义。特别是当脊柱稳定性得到确定和临床上的重要问题得以解决之后，康复就成为唯一重要的事情。长期以来，脊髓损伤康复被认为应是在脊髓损伤后期或恢复期进行的，认为康复治疗是临床治疗的延续。因此，国内多数脊髓损伤患者在综合医院骨科或神经外科接受了急救处理和外科治疗后，便认为临床治疗结束而被通知出院或转人疗养式的医院休养，消极等待可能的恢复。由于没有开展早期康复，患者压疮、垂足、泌尿系感染等并发症发生率高，卧床时间延长。由于长时间卧床，患者体质和心理发生不利于康复的变化。脊髓损伤患者进行早期强化康复（Early Intensive