诊疗常规教学资料-骨与关节结核.docVIP

骨关节结核 一、总论 在过去的近百年来，虽然结核病的发病率由于科学技术的进步已明显下降。但是因为人口的增长，患结核感染的病人的绝对数量仍然不少。在抗结核药物发现以前，骨与关节结核的治疗方法主要是休息、营养和有限的手术。抗结核药物的临床运用是治疗结核性骨关节病的重要因素，手术治疗主要包括用于诊断的组织活检；化疗的辅助治疗；和在不可逆的关节损伤时行重建手术。目前，骨关节结核主要见于发展中国家，而在西方发达国家相对少见。 （一）发病特征 世界卫生组织曾在1982年作过统计，世界范围内患急性结核病人约1500～2000万。而骨关节受累约占5～10％，因国家和地区不同而有差异。估计至少约75万活动性骨关节结核病人。其中大约一半为脊柱结核，15％为髋关节结核，15％为膝关节结核，其他关节占10％左右。BCG性骨髓炎则较少见，也很少累及脊柱。在发达国家，主要受累人群为老人，而在不发达国家，青少年病人仍占相当比例。目前结核病发病率在北美如加拿大每年仅0.4/100,000。而在移民英国的亚洲人中可达85/100,000。发病的高危人群包括：曾感染结核者，从高发区来的移民，糖尿病，慢性肾衰者，吸收不良、营养不良者，嗜酒和使用免疫抑制剂者。另外，AIDS者同时感染结核的相当多见[2]。 （二）微生物学和病理学 骨关节结核病源菌主要是由于牛型分枝杆菌和减毒的分枝杆菌，人类主要通过空气的带菌尘粒呼吸道感染或通过胃肠道途径感染。偶尔也有由于接种疫苗引起骨关节结核性感染的报导。 普遍认为结核病累及骨关节主要由血液途径传播，结核病在长骨干骺端发病的位置特点是与血源性化脓性骨髓炎的感染途径类似，或许与结核菌菌栓阻塞营养血管或与管腔闭塞性末端动脉炎有关。 骨感染的血源性病菌来源可以是原发的肺感染，特别是在儿童或老年人，细菌来源于静止的原发灶或骨外病灶。随着原发灶的愈合，骨骼病灶有愈合的倾向，大多数愈合后无残留病灶。偶尔可发现骨关节结核复发的证据，这类表现可发生在局部抵抗力下降（如创伤、衰弱）和在髋关节特别常见。 内脏结核病病人伴有骨骼结核的机率，与病人的年龄以及组织分析的方法（临床、外科、放射、病理）有关。50％病人可证实有肺部病变，而在儿童更常见，在放射学上表现为活动的或非活动性结核病变，约20－45％病例泌尿道病变可与骨结核同时存在[4]。 虽然机体对结核菌的特殊反应与受累骨骼的解剖结构有关，但结核感染也有一些共同的表现。典型的组织反应主要为与周围有明显界线的结节形成。在中央区的周围是成群的拉长的钱币状上皮细胞。在结节中央是多核巨细胞，在结节周围是一层淋巴细胞。 由细菌产生的结核菌素引起的中央干酪样坏死是结节的特征。在坏死过程中类上皮细胞退化成无形态的团块，结节外周新的单核巨噬细胞的流入，发育成类上皮细胞，病变继续发展至周围出现活的结核菌。在结核结节形成中细菌退化也可能为一突出的角色。 病变的愈合与软骨纤维结节的形成有关，较大的干酪样病变的包囊可能最终导致结节被结缔组织疤痕替代。干酪样病变的钙化和骨化同样可能出现。肉芽组织增生变可以被认为是机体对抗原持续刺激的反应，肉芽肿的消失和病灶大小的变化是判断治疗是否有效的指征。 （三）临床表现 虽然1岁以内少见，骨结核可以发生在任何年龄组的个体。两性之间发生率无显著差异、椎体、髋、膝是最常受累的部位。下肢关节面比上肢关节面更容易受累。 症状和体征变化很大。结核性关节炎可引起疼痛、肿胀、乏力、肌肉废用萎缩、窦道和其他表现，这些表现可在诊断前1－2年就出现，约30－50％的病人有局部创伤的病史。结核性脊柱炎最初表现为隐匿起病的后背痛、僵硬、局部触痛或发热，神经系统异常有时很明显。事实上，脓肿、或肉芽组织、或骨块、珠网膜炎、末端动脉炎引起的脊髓缺血、或髓内肉芽肿，可引起脊髓受压、产生截瘫。早期，结核性脊柱炎的死亡率可达26－30％，近来虽有下降，但仍较高，这一类型的结核与肺结核的关系最为明确，结核性指骨炎常表现为手、足无痛性肿胀。结核性肌腱炎或滑囊炎可引起尺、挠骨滑囊、手指、足趾软组织肿胀和触痛。 虽然阴性的结核菌素试验常排除结核感染，结核菌皮试阳性对诊断帮助不大。成人阴性的肺部X片并不能排除骨结核的可能性。在儿童，类似的X片使结核被认为是骨异常的原因。这种变化通过结核菌素的涂片或培养证实而确诊。有时在关节炎时需要关节内容物的穿刺、滑膜活检或结核性骨髓炎时需要闭合或开放的骨活检来确诊。 有证据表明，在骨结核的静止期，组织的典型变化仍可见到，有时甚至在10年前已明显愈合的病变仍可发现组织学变化。 （四）诊断和实验室检查 血化验无特异性诊断价值。有时可以引起误导。ESR可以正常，但常有升高。少于10％的病人有白细胞升高的表现。 结核菌素试验是指在病人感染后14～90天，机体的迟发免疫反应表现为注射部位的坚硬的红肿块。假阴性