诊疗常规教学资料-特发性脊柱侧凸.docVIP

特发性脊柱侧凸的诊断与治疗 一、概 论 脊柱侧凸（Scoliosis）一词，用于描述脊柱的侧方弯曲，它来源于希腊语Skoliosis，英文的含义为Crookedness。虽然目前对病因的了解尚不确定，但是近几年对该病的自然史、病因及治疗的作用都有了更为深刻的认识。脊柱侧凸可以是结构性的，也可以是非结构性的。结构性脊柱侧凸是指伴有旋转的结构固定的侧方弯曲；非结构性脊柱侧凸在侧方弯曲像或牵引像上可以被矫正。最常见的结构性侧弯多数无明确的病因，因此称为特发性脊柱侧凸（Idiopathic Scoliosis， IS）。 病理 椎体、棘突、椎板及小关节的改变 侧凸凹侧椎体楔形变，并出现旋转，主侧弯的椎体和棘突向凹侧旋转。 凹侧椎弓根变短、变窄。椎板略小于凸侧。棘突向凹侧倾斜，使凹侧椎管变窄。 在凹侧，小关节增厚并硬化而形成骨赘。 肋骨的改变 椎体旋转导致凸侧肋骨移向背侧，使后背部突出，形成隆凸（Hump），严重者形成“剃刀背”（razor-back）。凸侧肋骨互相分开，间隙增宽。凹侧肋骨互相挤在一起，并向前突出，形成胸部不对称。 椎间盘、肌肉及韧带的改变 凹侧椎间隙变窄，凸侧增宽，凹侧的小肌肉可见轻度收缩。 内脏的改变 严重胸廓畸形使肺脏受压变形，由于肺泡萎缩，肺的膨胀受限，肺内张力过度，引起循环系统梗阻，严重者可引起肺源性心脏病。 （二）分类 习惯上，根据特发性脊柱侧凸的发现年龄进行分类，而不要求一定与侧弯出现年龄一致。发现时年龄小于3岁为婴儿型，在4到10岁为少儿型，10岁至骨骼发育成熟之间的特发性脊柱侧凸为青少年型。这三个年龄段虽然在理论上与脊柱增长相一致，但是脊柱在婴儿和青少年两个阶段生长速度快，而在少儿阶段生长速度较平稳。 脊柱侧凸的诊断 早期诊断、早期治疗非常重要。因此，需要健全中、小学的普查工作，做到预防为主。 病史 详细询问与脊柱畸形有关的一切情况，如患者的健康情况、年龄及性成熟等。还需注意既往史、手术史或外伤史。脊柱畸形的患儿应了解其母亲妊娠期的健康情况，妊娠头三个月内有无服药史，怀孕及分娩过程中有无并发症等。家族史应注意其他人员脊柱畸形的情况。 体检 ① 首先应充分暴露，注意皮肤的色素病变，有无咖啡斑及皮下肿物，背部有无毛发及囊性物。注意乳房情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸及肋骨隆起及手术疤痕。检查者应从前方、后方及两侧仔细观察。 ② 病人面向检查者，向前弯腰，观察其背部是否对称，一侧隆起说明肋骨及椎体旋转畸形。（如图1） 图1 脊柱侧弯畸形外观 ③ 检查者从患者的背侧观察其腰部是否对称，检查腰部是否旋转畸形。同时，注意两肩是否对称。颈7棘突置铅垂线，测量臀部裂缝至垂线的距离，以表明畸形程度。 ④ 检查脊柱活动范围，检查关节的可曲性，例如腕及拇指的接近，手指过伸，膝、肘关节的反曲。 ⑤ 神经系统查体以及患者的身高、体重等。 影像学检查 影像学检查可以诊断脊柱畸形的类型和病因，明确脊柱侧凸的部位、严重度及柔韧度等。 站立位脊柱全长正侧位片 仰卧位左右弯曲（Bending）像 仰卧位左右弯曲（Bending）像预测脊柱柔韧度的效果较差，原因为：脊柱侧凸矫形手术在全身麻醉下进行，术中使用肌肉松弛剂，消除了肌肉收缩的对抗矫形的作用；后路矫形手术过程中，需剥离两侧的椎旁肌，在一定程度上起到了一种间接的脊柱松解的作用；站立位Bending像需要患者的主动配合，其影响因素较多，患者的年龄、文化程度等都可能影响这种检查的效果，尤其对于存在有精神疾患或神经肌肉系统疾患的患者，其可信度不高。 Bending像适用于：①评价腰弯椎间隙的活动度；②确定下固定椎。 悬吊牵引（Traction）像 悬吊牵引像：患者站立于悬吊牵引架下，脚尖着地，检查者安置枕颌吊带，证实固定牢靠后，让患者背伸踝关节，以使足跟离地，然后摄脊柱全长正位像。 悬吊牵引像的作用： ①可以提供全脊柱的柔韧情况； ②适用于神经肌肉功能有损害的患者； ③适用于评价躯干偏移和上胸弯； ④可以估计下固定椎水平。 注意事项：在检查前，应仔细询问每一个患者是否合并有颈椎疾患。 禁忌证：老年人或骨质疏松患者 支点弯曲像（Fulcrum Bending Radiograph） 支点弯曲像：使患者侧卧在塑料圆筒上，圆筒置于胸弯顶椎对应的肋骨上。操作要求：①完全侧位；②选择合适尺寸的圆筒，使肩部离开床面。 支点弯曲（Fulcrum）像的特点：易于操作，弯曲力量为被动力量，重复性好，它能真实反映侧弯的僵硬程度，预测侧弯的矫正度数，也可以用于确定某些病例是否需要前路松解术；Fulcrum像对僵硬的侧弯患者更为有效。 Ferguson像（如图2） 主要检查腰骶连接处。 图2 Ferguson摄片法 Stagnara像（如图3） 用于严重脊柱侧凸患者，尤其是伴有后凸、椎体旋转者，