诊疗常规教学资料-第三篇疾病篇-第十章脊柱疾患.docVIP

第十章 脊柱疾患 §1、颈椎病 颈椎病多发生在中年以上，长期低头伏案工作的人们，是指由于颈部骨骼、软骨、韧带的退行性变而而累及周围或临近的脊髓、神经根、血管及软组织，并由此而引起的一组征候群，其发病率逐年增加，据统计，50岁左右的人群中约有25%发病，60岁则为50%，70岁左右几乎为100%。发病主要原因是颈椎慢性损伤及自身结构的退行性变，急性颈椎间盘损伤也是本病原因之一。 主要依靠临床表现，详细的神经系统检查及X线片的表现、CT、核磁检查，排除其它疾病引起的类似症状之后，才能确诊。X线平片检查：了解颈椎曲度、椎间隙狭窄部位与程度、骨赘的部位与大小，观察后纵韧带与项韧带的钙化与骨化，另外可观察椎间孔，各小关节的滑移情况及测量颈椎椎管的矢径是否异常。脊髓造影看是否有压迹和充盈缺损。椎动脉造影可明确椎动脉有无畸形、狭窄、受压、扭曲阻塞等情况。CT及核磁共振成像技术能更精确地测出X线检查不能侧出的数据，更有助于诊断。其它：脑电图、脑血流图、经颅多料勒、放射性核素及检查有各自行之有效应症，亦有其一定局限性，对诊断亦有帮助 分为五型：1、颈型：颈部不适，头颈或肩部疼痛，并不沿周围神经干的志向传导，检查颈部时有明显局限性压痛，X线检查显示曲线的改变及某个颈椎间关节的不稳现象。2、神经根型：最常见，多为30岁以上重体力劳动者，主要表现为颈部疼痛及上肢放射性疼痛，部分患者有头痛、耳鸣，多数患者有患侧上肢沉重无力、麻木、握力减退或持物易坠落现象，检查压头时颈痛，向上引颈时颈痛减轻或消失，X线检查示钩椎关节和椎间关节变窄，生理前凸减少，椎间隙变窄，骨质增生等。3、脊髓型：有脊髓复压特征，多同时有神经根症状，有上下肢发麻、疼痛、无力、步态不稳，严重时出现四肢痉挛性瘫痪，小便失禁，卧床不起，X线检查有意义，脊髓造影出现造影剂阻塞，CT检查亦有帮助。4、椎动脉型：以椎动脉供血不足为特征，头痛、头晕、猝倒、眩晕，可伴恶心、耳鸣、视物不清等，X线检查有意义，TCD检查可提示椎动脉供血不足。5、交感神经型：表现极为复杂，可有上述所有症状及心功能紊乱、出汗、恶心呕吐、心动过速等，X线检查颈椎退行性变或椎间失稳。治疗 1、药物治疗：消炎镇痛药，扩血管药西比林主要用于椎动脉型颈椎病，维生素B族及中成药。封闭治疗针刺疗法理疗按摩牵引治疗、神经阻滞治疗。、手术治疗：用于脊髓压迫症状进行性加重，或神经根型和椎动脉型颈椎病严重病例，经系统非手术治疗无效并严重影响日常工作生活者。 （田野，邱贵兴） §4、 腰椎间盘突出症 早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状。1857年Virchow报告一例，1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症。1911年Middleton和Teacher报告了因腰椎间盘突出症压迫神经根而致死的一例。同年Good-Thwait说明腰椎间盘突出症与坐骨神经痛的关系。1928-1929年Schmorl等腰椎间盘退性形变与腰椎间盘突出有关。1934年Mixter,Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术，并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。目前本症已被国内外学者所公认，并认为本症与95％的坐骨神经痛，和50％的腰腿痛有着密切的关系，并可引起继发性腰椎管狭窄。 【病因】 青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。 髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。 【临床表现】 （一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点： 1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。 2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 （二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出