药店验收发证材料.doc

授权委托书 XX市食品药品监督管理局： 兹委托 在XX市食品药品监督管理局办理 事宜。 授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。 □2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 □3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 □4、签收《药品经营许可证》批件的权利。 □5、其他权利 。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 委托人（签字）： 被委托人（签字）： (委托人单位公章) 年 月 日 注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。  XX大药房有限公司XX店 验 收 申 请 材 料 资料一 验收发证的申请 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料二 药品经营企业验收申请表 市局同意筹建决定书 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料三 《名称预先核准通知书》复印件 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料四 企业对照验收标准的自查报告 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料五 企业负责人员和质量管理人员情况表 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料六 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料七 药学技术人员资格或职称证明复印件 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料八 企业组织机构设置及职能框图 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料九 企业质量管理文件目录 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料十 企业营业场所、仓库方位图和平面布局图 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料十一 企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明复印件 XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料十二 企业主要设施设备一览表  XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料十三 企业所提供材料真实性的自我保证声明，并做出如有虚假自我承担相关法律责任的承诺  XX大药房有限公司XX店 年 月 日 资料十四 省局行政审批系统网上录入信息  XX大药房有限公司XX店 年 月 日 材料目录 （1）申办人要求验收发证的申请； （2）药品经营企业验收申请表；市局同意筹建决定书； （3）工商行政管理部门出具的《名称预先核准通知书》复印件； （4）企业对照验收标准的自查报告； （5）企业负责人员和质量管理人员情况表； （6）拟办企业法定代表人、企业负责人（或直营门店店长）、质量负责人身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历； （7）药学技术人员资格或职称证明复印件； （8）企业组织机构设置及职能框图； （9）企业质量管理文件目录； （10）企业营业场所、仓库方位图和平面布局图； （11）企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明复印件； （12）企业主要设施设备一览表； （13）国家、省市药品监督管理部门要求提供的其他资料； （14）企业所提供材料真实性的自我保证声明，并做出如有虚假自我承担相关法律责任的承诺； （15）省局行政审批系统网上录入信息（按省局网站行政审批系统客户端程序要求制作）。 上述材料如企业申报均需要加盖公章，如为个人则不需要。 行政许可申请书 申请单位名称：XX药房有限公司法定代表人姓名：XX 住址： XX市XX区XX路3XX号 电话： XXXXXXXXXX邮编：XXXXXXX 申请人姓名： XXXXXX 身份证号码： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 住址：XX市XX区XX路XXXX号 所在单位： 电话： XXXXXXXXXXXXX 邮编： XXXXXX 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 邮编： 行政许可申请事项： 药品零售企业行政许可申请材料清单 序号 材 料 名 称 数 量 备 注 1 验收发证申请书 1 2 企业验收申请表 3 3 市局同意筹建决定书 1 4 工商部门出具的《名称预先核准通知书》复印件 1 5 企业负责人员和质量管理人员情况表 1 6 企业负责人简历及身份证、毕业证明复印件 3 7 质量负责人简历及身份证、毕业证明资格证书复印件 7 8 企业组织机构设置及职能框