腹腔肿瘤患者术前肺功能状态与术后肺部并发症关系的探讨论文.pdfVIP

中国医科大学 硕士学位论文 姓名：于兵 申请学位级别：硕士 专业：麻醉学 指导教师：王俊科 术前肺功能检查状态对术后肺部并发症评估的研究进展 于兵 83期七年制 指导教师 王俊科教授 合并肺部疾患的手术患者，围手术期处理的目的是为了减少或预防术 后肺部并发症(postoperativepulmonary 而识别出PPCs高危患者有利于我们在围手术期采取适当的治疗措施。 PPC通常包括手术后肺不张、肺炎、肺水肿和肺梗死等。手术后肺水 肿多与术前伴随心、肺疾病和术后静脉输液过多、过快有关，而肺梗死则 多是由于术后栓子脱落，阻塞肺血管所致。由于两者的发生与手术后通气 变化无关[2】，本次研究的PPCs／jE要是指术后呼吸衰竭、肺不张和肺炎。。 的诊断标准，因而难以对不同的研究进行比较。 全麻对呼吸系统可产生多种影响，包括减少肺泡巨噬细胞的数量、增 加肺泡毛细管的通透性、抑制肺泡表面活性物质的释放、增加NO合酶的 活性以及增强肺血管对a一肾上腺素能受体激动剂的敏感性等。这些作用 均可能促进PPCs的产生。另外，全麻还可引起肺部的机械性、结构性和 肺下垂部位产生局灶性的肺泡不张。在分流区或死腔样通气部位可产生 V／Q失调。全麻还对膈肌运动有显著影响，使膈肌的腹侧和背侧产生近 乎抑制的位移，这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不 足。膈肌局部解剖和神经支配上的差异也会使其在全麻期间产生位置和移 动上的异常【。FRC的病理变化、膈肌移位的改变以及V／Q的变化等可导 致肺泡动脉氧分压差的增加[3】。如果没有手术的影响，患者清醒后呼吸系 统能逐渐恢复到基础水平。患者本身的健康状况与手术、麻醉对呼吸系统 影响之间可能存在有协同作用。由于不可能对这些因素进行单独研究，因 致呼吸系统的显著变化，两者问的相互影响再加上肺部本身的潜在问题， 可能是导致PPCs发生的原因【2j。 术后患者肺功能的变化通常包括膈肌功能障碍、V／Q失调以及FRC 下降。虽然这些改变均可精确测定，但它们同患者临床表现之间的关系尚 不明确H1。PPCs危险因素从本质上说都是一些临床因素。实验室检查可 预钡lJPPCs发生的风险，虽然其敏感性和特异性未必比临床观察高，而且目 前还没有研究证明肺功能的检查值可作为判断手术禁忌的指标。 目前对肺功能评价PPCs发生率的进展以及存在的不足 1．评价PPCs发生的肺功能指标 气储量，MW等，因为它们直接反映肺的通气功能，而对于代表小气道功 能的的指标，似乎有所忽吲7】【8】。而且，对于PPCs的分类讨论，似乎也有欠 缺。 通常小气道的阻力，仅占气道总阻力的20％，因此，小气道初发病变 时，通气功能的测定结果不会出现显著的变化。然而，慢性肺疾病多从小 气道功能改变开始，当病情严重到出现临床症状和大气道阻力增加时，小 气道病变多已经相当严重【9J。因为小气道功能的改变，可以比较敏感的反 标，可能对评价PPCs的发生，有更好的实用价值。 其次，PPC通常包括手术后肺不张、肺炎、肺水肿和肺梗死等多种疾 病。显然这些疾病的发病机理和影响因素不尽相同。因此，似乎也不应该 用单一的肺功能指标来评价这几种疾病的发生的可能性，把PPCs按不同 的病中做一下划分，可能会得出更准确的结果 2． 数学工具的选择以及回归方程的建立 肺功能检查的指标反映了肺通气功能的许多方面，显然是这多个方面 的因素的协同作用导致]’PPCs的发生【lⅢ，由此，在一一些文章中采用的单 纯x2检验来讨论某个单一的肺功能指标对预言PPC的作用似乎不如多重 x2检验或者Logistic回归分析适用。 3． 肺功能与心功能的联系 组织的供氧包括通气、气体交换、弥散和肺灌注几个方面，显然，心 功能差的患者，由于肺灌注不足，即使通气功能完好无损，也难免会发生 的原因可能是因为有合并症的存在，比如心血管疾病，不一定是因为气道 梗阻所致【2】o 确评价患者的心肺功能的。通过数十年的发展及流行病学研究，现已基本 叶切除术术前评估的可行性，并发现V02 生具有独立预示作用。提出术前准备及围术期管理应以V02AT／ V02a