溶栓--幻灯片.pptVIP

概念 应用某种方法疏通已梗死的动脉，重新开通血管，恢复血流，使缺血、坏死的脑组织重新获得血流灌注。 再灌注治疗方法 球囊扩张、支架 CEA 血管内超声溶栓（机械溶栓) 血管内取栓术 药物溶栓 目标、策略 在不可逆损害发生前,尽早开通梗死脑血管，重建脑再灌注，改善半暗带缺血、恢复脑供血 逆转梗死半暗带，挽救濒死的脑细胞 恢复神经功能 降低致残率、病死率 半暗带的形成、演变和临床意义 急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，有部分血液供给和大量存活的神经元。如果血流迅速得到再灌注，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。 抢救、保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。 MRI半暗带 脑梗死的病理分期 ① 超早期（1-6h）：脑组织变化不明显；血管内 皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化 ② 急性期 （6-24h): 脑组织轻度肿胀、神经、 胶质及血管内皮细胞明显缺血改变 ③ 坏死期（24-48h）：大量神经细坏死；炎性细 胞浸润 ④ 软化期（3天-3周)：脑组织液化 ⑤ 恢复期 （3-4周）：脑萎缩 再灌注时间窗 梗死区血流再灌注后半暗带组织损伤可恢复的有效时间3-6h,称时间窗，也是超早期溶栓时间窗，是抢救缺血半暗带再灌注的关键时间。超过此时间窗溶栓可产生再灌注损伤及出血并发症，不能溶栓。 中国脑血管病防治指南 缺血性脑卒中急性期治疗的4个I级推荐，A级证据 卒中单元 3小时内rt-PA静脉溶栓 抗血小板治疗：阿司匹林 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，考虑去骨瓣减压手术 —2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 中华神经科杂志2010年2月43卷2期 溶栓指南（2010中国卒中指南） 缺血性卒中发病3小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗 （I级推荐，A级证据）。发病3－4.5小时，严格按照溶栓的适应症筛选，（I级推荐，B级证据）。 发病6小时内缺血性卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶，要根据适应症严格筛选患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中而不适合静脉溶栓，经严格筛选后可行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。 24小时内后循环急性缺血性卒中，不适合静脉溶栓，经严格筛选后可行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。 推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗。 用多模式影像来延长再灌注治疗时间窗 因为： 不同的患者其缺血半暗带的时间差别很大。 有些患者超出4.5 h仍然存在大量可挽救的脑组织，其再灌注治疗有可能受益。 多模式MR和CT成像可使脑缺血过程有一个多层面的描绘： 1、区分梗塞和出血 2、确定血管狭窄和闭塞的部位、程度 3、依据个性化组织的时钟选择病人，而不是一个固定的时间窗 4、扩大再灌注治疗的时间窗 如何筛选溶栓患者？ 一般根据发病时间和普通CT/MRI 根据多模式影像学选择超时间窗的患者进行再灌注治疗 根据临床-弥散成像不匹配选择患者 2.血压： 高血压的病理基础是高血压性脑血管病变。持续的高血压使脑小动脉平滑肌收缩、增厚,脑供血减少。 过高过低的血压对脑血液动力学都有影响，伴有过高及过低血压的患者，其治疗时间窗短于正常血压者。 梗死的部位： 不同的梗塞部位其半暗带存在的时间长短不同，有的30 min 便因梗死而不宜溶栓，而基底动脉闭塞若无昏迷则在12 h～24 h 溶栓还可成功。 小结 时间窗为发病4.5小时以内，可以溶栓，但有一些影响因素、存在个体差异，如何更好地筛选溶栓患者要识别是否存在大量的半暗带，最简单有效的方法仍然是： 1.发病4.5小时以内＋DWI等寻找半暗带组织 2.根据多模式影像及个体情况确定时间窗 3.排除脑出血 药物溶栓机制 通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶解。 人体内有纤溶和凝血两大系统。纤溶系统主要由纤溶酶原、纤溶酶原激活物（PA）、纤溶酶以及纤溶酶原激活物抑制剂组成，是清除体内纤维蛋白凝块的酶系统。 溶栓治疗即通过人为输入纤溶酶原激活物，激活纤溶酶原，启动纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶使血栓内纤维蛋白降解为纤维蛋白降解产物，从而使血栓溶解。 溶栓药物的分类: 根据有无选择性分为： 无定向性纤溶药，如链激酶、尿激酶、重组链激酶等 有定向性纤溶药，如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和重组t－PA等。