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必需注重县域农村卫生服务的绩效管理 安徽省农村卫生协会副会长兼秘书长 徐杰 【编者按】卫生服务绩效正成为当前农村医改的软肋，卫生部发布的(2011年我 国卫生事业发展情况简报》表明：全国医疗卫生机构2011年门诊量增长6．3％，出院 人数增长5．5％，但 乡镇卫生院门诊量和住院量却连续两年呈负增长。在医改试点县， 这种情况尤其突出，安徽省 25个医改试点县 2010年乡镇卫生院住院病人比2009 年降低 38．7％。 面对乡镇卫生院服务绩效急剧滑坡的现象，强调得 比较多的是政府对卫生院的 绩效考核和卫生院对员工的绩效考核。这两个层次的绩效考核当然是需要的，但是 如果忽略了对县级政府管理绩效的考核评估，这两个层次的绩效考核很可能就成为 走过场。 一 、 县级政府的管理绩效决定着农村卫生服务绩效 乡镇卫生院服务绩效取决于保障机制、运行机制和监管机制，这三个机制的设 计者和执行者，不是卫生院长，更不是卫生院员工，而是政府。虽然医改在宏观政策 层面已经建立了这三个机制，但关键在县级政府的落实和执行。如果县级政府不能 保证这三个机制的正常运行，绩效考核就只能是走过场。在政府主导的格局下，县级 政府的管理绩效是农村卫生服务绩效的基础和前提，没有县级政府的管理绩效，农 村卫生服务绩效就成为无本之木，无源之水。 二、县域农村卫生服务绩效管理的主体和要领 农村卫生服务绩效管理必需划清三个层次，依次分别为岗位管理、机构管理、县 域管理。岗位管理的主体是员工；机构管理的主体是院长；县域管理的主体是政府。 三个层次的绩效管理形成环环相扣的管理链。岗位绩效是农村卫生服务绩效管理链 的终端，全部管理效应都是通过终端释放的。而岗位绩效产生的起点，是政府的县域 管理。 现在真正的薄弱环节是县域管理，是保障机制、运行机制和监管机制没有落到 实处。要扭转这种局面需要明确两个问题：其一、谁是县域管理的责任主体；其二运 用什么手段建立有效的县域管理。 县域管理的责任主体是谁?对社会而言，当然是政府。但政府既然设置了卫生行 政主管部门，理论上讲，责任主体应该是县级卫生行政主管部门。但现在很多地区乡 镇卫生院的财权由财政部门掌控，人权由人保部门掌控，卫生部门实际是在赤手空 拳地操作绩效考核，这样的绩效考核只能成为走过场的游戏。要确立卫生行政部门 作为责任主体，就必需在足额核定政府投入的前提下，将经费分配权、人员聘用权、 《医院领导决策参考)2o12年第O8期 薪酬核定权集中到卫生行政部门，在此基础上对卫生行政部门实行绩效管理问责 制。 县域管理的要领集中在两点，其一是按标准足额核定补助总额；其二是推进相 关政策的实际运行，主要是院长任期 目标责任制，全员聘用制，岗位责任制和 岗位工 资制。“院长任期 目标责任制”早在2002年中共中央国务院印发的 《关于进一步加强 农村卫生工作的决定》中就明确提出，但在很多地区至今没有完整准确地运行。这是 卫生院管理的基础，它必须要借助有效的县域管理才能运行。政府对卫生院的绩效 考核，实际是对院长管理业绩的考核，它只是院长任期 目标责任制的一个运行环节。 全员聘用制，岗位责任制和岗位工资制是院长建立 “机构管理”的政策保证，但如果 在县域内没有形成适宜的环境，大锅饭、铁饭碗的氛围越来越浓，这些政策就只能是 画饼充饥。 三、县域农村卫生服务绩效的评估 县级政府是县域管理的实施者，但县域管理的业绩评估不可能由县级政府 自身 完成，按照省管县的行政体制改革走向，县域农村卫生服务绩效评估应该由省卫生 行政主管部门承担。 对县域农村卫生的评估，到 目前为止尚未形成制度化。省卫生行政主管部门对 农村卫生管理虽然也经常进行一些调研督导，但一般都是单项的，局部的，应激的， 没有形成固定流程和整体覆盖。制度性评估的缺失是县域农村卫生服务绩效管理相 对薄弱的重要因素，把县域农村卫生服务绩效评估纳入制度化管理，是医改的当务 之急。 县域评估需要把握三个关键：指标设定，评估方式，评估结果的利用。 指标的设定原则应该是简便、敏感，能够产生导向作用。指标设置可分为保障指 标和业绩指标两类。“保障指标”主要看政府投入是否按照相关政策足额到位；“业绩 指标”则是看县域 内乡村卫生机构的服务总量、人均诊疗费用、事故差错发生率。没 有必要去考核具体政策和管理制度的执行过程，过程的效果必然体现于结果中。只 要抓住 “服务业绩”这