造血干细胞移植与肝（小）静脉闭塞病.pdfVIP

· 414 · 型患者 HVOD的发生率较高。肿瘤坏死 因子 a(TNFa)基因多 肝功能轻度至显著损害。慢性期与其他类型肝硬化相 同，以门 态性与于细胞移植器官损伤有关 。 静脉高压为主要表现，但肝脏仍肿大。 三、HVOD的发病机制与诊断 (四)HVOD的诊断程序 先依据I晦床症状和体征作出临 多种炎症 因子和凝血因子水平 的变化与肝损伤有关。保 床诊断(按照下述标准)：巴尔的摩标准 胆红素≥34f』mol／I 持肝细胞 GSH水平可以预防损肝 因子对肝脏 的损伤 ，Ⅲ区肝 (2mg／d1)伴有移植后 3周 内出现 以下任何 2～3项表现者 ： 细胞 GSH相对缺乏，对多种化疗药物 的毒性损害更为敏感 ， (1)肝肿大并右上腹疼痛 ；(2)腹水 ；(3)体重增加超过原有 的 SEC似更易受到损伤 。HVOD患者单核细胞、网状 内皮细胞 5 以上。此标准诊断一致率是 91 ，敏感性为56 。 在受到放疗 、化疗 、感染及缺氧刺激时释放细胞 因子 ，如转化生 改 良的西雅 图标准 (McDonald等提 出)移植后 20d内至 长因子p(TGF—p)具有促凝活性，还可引起窦状隙的静脉硬化、 少有 以下 3条 中的2条 ：(1)胆红素增加 (同上标准)；(2)肝肿 胶原沉积和窦状 隙纤维化 ，最终导致静脉 闭塞。纤维蛋 白溶酶 大，有上腹痛 ；(3)腹水 +／一，不能解释 的体重增加超过原有 的 原激活剂抑制物 (PAl一1)具有纤溶系统抑制作用 ，由肝脏窦状 2 。 细胞和星形细胞合成，HSCT过程中内皮损伤使PAI—I大量表 验证结果表 明，这两套标准在排除或确诊早期 HVOD病 达和过度释放 。下调 PAl—I的表达能有效抑制肝静脉血栓形 例都是不足的，因此尚须： 成 。N()是一氧化氮合酶(NOS)的代谢终产物 ，具有促进肝脏 1．综合影像诊断：彩色多普勒等，有条件时用多普勒超声 微循环、维持内皮细胞完整性、抑制 PAl一1产生 的作用。PAl一1 和上述 HA、蛋 白C、AT—I]I、PAl—I等实验资料 以提供更多的 基 因表达主要 由TGF一91和 NO 的信号传导通路调控 ，因此 HVOD诊断依据 。多能作 出诊断。 PAl—l及其信号传导通路可能是防治 HVOD的重要干预靶点。 2．侵袭性检查 ：肝静脉压测定和肝活检 曾被列 为诊断 (一)实验室检查 以下实验室检查可供诊断参考或作为 HVOD的金标准。肝静脉压力梯度 (HVPG)超过 10mmHg 预测 HVOD的指标 ：(1)蛋 白C和抗凝血酶 11I(AT—m)：一些 诊断 HVOD特异性 91 ，敏感性仅 52 ，且有一定技术要求 。 研究显示 ，固有抗凝 因子水平和纤溶活性降低在移植后 14d 肝活检发现肝小静脉阻塞、肝小静脉管腔偏心性狭窄，第 Ⅲ带 内改变 明显，在 尚未出现临床症状时即已降低 ，有早期诊 断 肝细胞坏死 、肝窦纤维化等改变可确诊 HV()D，但轻型 HV()D HVOD的价值 ，其 中、重度患者随时间推移 ，二者继续降低 ； 病变分布不均 ，穿刺取材可能漏诊 ，且肝穿刺可能引起 出血 (输 (2)纤溶系统参数 的改变 ：前 已述及 HVOD患者因内皮损伤 血小板亦不易控制)。亦有学者认为，移植后 20d内出现典型 PAl一1过度释放 ，其升高水平与血清胆红素一样 ，是干细胞移 临床表现或综合临床资料可 以成立诊断者 ，无需肝活检 。 植后早期诊斯和评估病变严重程度 的一个独立而有价值的指 (五)鉴别诊断 标 ，在重度 HVOD其诊断敏感性 66．7 ，特异性 89．7％；(3) 1．BMT后急性移植物抗宿主病(GVHD)：GVHD通常于 凝血因子Ⅷ和血管性血友病 因子(vWF)水平 降低提示有发展 接受 同种异基 因BMT后 20d左右发病 ，与早期 HVOD很难 至中度和重度 HVOD的可能；(4)透 明质酸 (HA)是一种普遍 鉴别 。但急性 GVHD以肝实质受累为首发表现者罕见，临床 存