17.2016年胆道疾病教学.pptxVIP

胆 道 疾 病;解 剖;;胆囊三角;胆总管分三层： ①粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。 ②平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤 维可痉挛性收缩引起绞痛。 ③浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维 和血管分支。 ;胆汁的生理功能;胆汁的生理功能;胆囊、胆管的生理功能;特殊检查法;胆石病(cholelithiasis);; 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石(肝石) 胆固醇性 胆色素性 混合性;胆囊结石;胆囊结石;临床表现;大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石(Silent Stone 20%~40%)。 当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。; 胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊 Murphy征阳性;临床表现;诊 断;胆囊结石;;治 疗;;肝外胆管结石;概 述;临床表现;实验室检查： 血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更 明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消 失。粪中尿胆原降低。 B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结 石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、 ERCP等检查协助诊断。;;胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是： ①尽可能在手术中取尽结石。 ②去除感染的病灶。 ③保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。 ;胆总管探查术： ①有梗阻性黄疸病史 ②手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔 虫。 ③术中胆管造影显示有胆管结石。 ④术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上， ⑤术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。 ; ①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引 流即可。 ②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变， 如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内 引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二 指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯 的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌 成形术。; ③下端通畅，而上端有梗阻因素，此 时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管 结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结 石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取 石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排 出胆管内的残留和复发结石。 ;肝内胆管结石;概 述;临床表现;体检常发现肝呈不对称肿大 肝区有压痛和叩击痛 PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况;临床表现;治 疗;左肝内胆管结石;胆囊结石和肝内外胆管结石;胆总管下端结石和左肝内多发结石;左肝外叶切除、胆道镜取石;左肝外叶切除; 不同部位的胆结石鉴别 项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石 病 史 消化不良，右上腹不适； 反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长 急性发作多在夜间 病史 期胆道病史 腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适 黄疸 一般无黄疸 性的中度黄疸。 黄疸不明显 发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征 体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛， 肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿 较紧张 粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后， X线发现 间歇期口服法胆囊造影， 间歇期静脉法胆道造影， 肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、 管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管