第27章抗心绞痛药 - 云南中医药中等专业学校.ppt

目的要求 　掌握硝酸酯类、β受体阻断药及钙离子通道阻断药的抗心绞痛作用、作用机制及用途。 　是缺血性心脏病的常见症状。是由于 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时 的缺血导致缺氧所引起的临床综合征。 　分类　 　1、劳累性心绞痛 1）心肌需氧量增加（劳累、情绪激动） 2）休息或舌下含硝酸甘油 3）分稳定型、初发型和恶化型 (不稳定型)心绞痛。 　 分类 　2、自发性心绞痛 　1）无明显诱因 　　2）疼痛时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。 　　3）分卧位型、变异型、中间综合征和梗死后心绞痛 3、混合性心绞痛 　由劳累性和自发性心绞痛混合出现。 　　现认为该型最为常见。 　 一、冠脉循环特点和影响心肌耗氧的因素 　降低心肌耗氧量 心肌耗氧 影响心肌耗氧的主要因素 心率 心肌收缩力 心室壁张力（左室收缩压、心室容积 ） 心率×收缩压×左心室射血时间 二、常用抗心绞痛的药物 抗心绞痛药 硝酸甘油 特点：起效快、疗效确切、经济方便，至今仍是防治心绞痛最常用药。 关于硝酸甘油机制认识的几次反复 1857年发现心绞痛病人吸入亚硝酸异酯后能缓解心绞痛的 　发生-----认为其机制与降压减轻心脏前后负荷有关。 此后动物实验证明硝酸甘油有扩张冠脉的作用-----舒张冠脉增加其流量。 1959年动物及人发现硝酸甘油仅有短暂的增加冠脉 血流作用，但不能对冠心病己硬化冠脉增加血流-----对舒张冠脉学说提出质疑。 1972年发现用起搏方法诱导的心绞痛的冠心 病人心导管内给硝酸甘油仅部份病人冠脉有短 暂的冠脉流量增加，但不能缓解心绞痛，而IV 硝酸甘油随血压的降低冠脉 流量下降，但心绞 痛却缓解-----硝酸甘油的作用仍在体循环。 近年来又重新肯定了冠脉痉挛学说在心绞痛 发病学中的地位，认为动脉粥样硬化可伴有痉 挛。72年的研究冠脉内给硝酸甘油的量较大， 可使冠脉阻力血管扩张，流向缺血区血流减少。 体内过程 1、首过效应明显。 2、含服后1～2分钟起效，持续20～ 30min。 3、经皮肤吸收，用软膏或贴膜剂，可持续较 　长的有效浓度。 4、肝脏代谢，肾脏排泄。 药理作用：扩张血管 1、降低心肌耗氧量 (1)扩张静脉，降低前负荷 (2)舒张动脉，降低后负荷 2.改善缺血区心肌供血 (1)增加心内膜下供血： (2)选择性扩张冠脉大的输送血管，增加缺血区血流量 (3)刺激侧支循环或使已有的侧支循环开放，增加缺血区血流灌注。 不良反应及耐受性 1.血管扩张所引起的不良反应： 2.大剂量引起高铁血红蛋白血症： 3.可致体位性低血压及晕厥 4.颅内压高及青光眼者忌用。 5.连续应用2-3周可出现耐受性，停药1-2周后可消失。 1.迅速缓解各类心绞痛的发作。 2.缩小急性心梗梗死范围。 　血压过低者禁用，因冠脉灌注压过低，冠脉血流减少，反而加重缺血。 3.治疗心衰 硝酸甘油的耐受性与基因突变 上海交通大学医学院附属瑞金医院和上海复旦大学生命科学学院完成的一项研究显示，部分中国人服用硝酸甘油无效的原因为基因突变，而不是以前认为的对硝酸甘油产生耐受性。 *我国有超过25％的人因此含服硝酸甘油无效。 *提示临床医生，在使用硝酸甘油的过程中，需要考虑病人的遗传因素。 　　（二）?受体阻断药－－－普萘洛尔 　　1.减少心肌耗氧量： 　　　　心率减慢，减少心肌耗氧。 3.减少心肌游离脂肪酸含量，改善缺 血区糖代谢，减少耗氧。 4.促进氧合血红蛋白释放氧而增加组 织供氧。 两药合用优点： （1）协同降低耗氧量： ?阻断药对抗硝酸酯类 所引起的反射性心率加快；硝酸酯类可缩小?受体阻断药所致的心室容积增大和心室射血时间延长。 （2）副作用减少：?受体阻断后α受体占优势 所致的冠 脉痉挛。 两药合用缺点： 两类药都可降压。如血压下降过多， 　对心绞痛不利。一般宜口服给药，逐渐增 　加剂量，逐渐减量，如突然停用可导致心 　绞痛加剧或/和诱发心肌梗死。 （三）钙通道阻滞剂　 　 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 维拉帕米：对窦房结及房窒传导作用较强治疗心绞痛时易发生心动过缓，心功能不全者慎用。 硝苯地平：扩血管作用较强，适用于心肌缺血伴心衰者。 2、舒张冠状血管 （1）扩张输送血管及小阻力血管，增加缺血区的灌注。 （2）增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧。 3、对缺血心肌细胞的保护作用 心肌缺血时，可增加细胞膜对Ca2＋通透性或干扰其外排，使胞内Ca2＋积聚，特别使线粒体内Ca2＋超负荷，从而失去氧化磷酸化的能力，促使细胞死亡。