西安交通大学《外科学》门静脉高压症2.pptVIP

门静脉高压症 Portal Hypertension 前 言 门静脉压正常值约1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），平均1.76kPa（18cmH2O）。入肝静脉血流1125ml. 门脉压力增高，脾大、脾功能亢进,食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等。 在我国90%由肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞。  一、解剖概要 Anatomy 肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官。 肝血流1500ml／分＝心输出量1/4。 门静脉主干：80％肠系膜，20%来自脾 门静脉系：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。  门静脉和肝动脉小分支血流汇合于肝窦 肝小叶间无数动静脉小交通支互流 肝内血流阻力增加－动静脉小交通支开放 肝动脉压＝门静脉压8～10倍 经肝窦和小叶间汇管区动静脉交通支部分分流 汇入肝小叶中央静脉－肝静脉－下腔静脉 门静脉系与腔静脉系之间四个交通支 1、胃底、食管下段交通支： 2、直肠下端、肛管交通支： 3、前腹壁交通支： 4、腹膜后交通支： 最主要的是胃底、食管下段交通支 二、病理生理 Pathophysiology 门静脉无瓣膜，压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。 门脉高压症：肝前、肝内和肝后三型。 肝内型门脉高压症分为：窦前、窦后和窦型。 肝内型－肝硬化门脉高压症－占95％ 病因 肝前型门脉高压症病因：肝外门静脉血栓形成先天性畸形（海绵样变等）和外在压迫。 肝炎后肝硬化-常见病因。 肝内窦前阻塞病因－血吸虫(门静脉小分支内的虫卵拴子)。 肝后型门脉高压症病因：Budd-Chiari综合征。 Budd-Chiari综合征 肝静脉阻塞综合征 肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉段狭窄或阻塞所致 门脉高压和下腔静脉回流受阻的表现 介入法治疗首选 门静脉高压症的病理变化 门脉高压-压力增至2.45～4.9kPa（25～50cmH2O）会引起下列变化： 脾大脾功能亢进 交通支开放 腹水 1、脾肿大、脾功能亢进 门脉压力增高，无静脉瓣，血流淤滞－充血性脾大 长期充血－纤维组织增生和脾组织再生－脾功能亢进 长期充血－脾周围炎，脾与膈肌的广泛粘连和侧枝血管形成 2、交通支扩张 门静脉受阻－交通支大量开放并扩张、扭曲－静脉曲张。 最有临床意义：胃冠状静脉、胃短静脉与奇静脉－即食管下段-胃底形成的曲张静脉。 直肠上下静脉丛曲张可引起内痔。 脐旁静脉与腹壁上下深静脉吻合支扩张，引起脐周静脉曲张即海蛇头征（caput medusae）。 门脉高压－血管内血容量增加－食管曲张静脉管壁张力不成比例地大幅度增加。 肝硬化－胃酸反流－反流性食管炎、坚硬粗糙食物损伤、腹腔内压突然升高－大出血。 3、腹水 门脉系统毛细血管床的滤过压增加 淋巴液生成增加 低蛋白血症、胶体渗透压下降 醛固酮分泌过多，钠、水潴留 怎样消腹水 门静脉高压性胃病 约20%的病人并发门静脉高压性胃病，占上消化道出血的5%。 门脉高压－胃壁瘀血、水肿－胃粘膜下层的动-静脉交通支广泛开放－胃粘膜循环障碍－胃粘膜防御屏障－门静脉高压性胃病。 肝性脑病 有毒物质（如氨、硫醇等）不经肝脏代谢与解毒而直接进入体循环，对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征 常因胃肠道出血、感染、利尿等诱发 三、临床表现 Clinical Manifestation 多见于中年男子，病情发展缓慢 脾肿大、脾功能亢进的表现 呕血或黑便；食管、胃底静脉破裂－急性大出血；大出血－肝组织严重缺氧－肝昏迷；25％病人第一次大出血－死亡；1～2年内约半数再出血 1／3有腹水，部分有黄疸、肝大等 注 意： 血吸虫性肝硬化－窦前阻塞：脾大、脾亢 肝炎后肝硬化－肝窦和窦后阻塞：肝功差 体检时如能触及脾，就可能提示有门静脉高压。 如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。 还可有慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 下列辅助检验有助于诊断 血象 肝功能检查：转氨酶、胆红素、胆固醇 肝炎病原免疫学 甲胎蛋白检查 Child肝功能分级 目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。 Child A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0%～5%、10%～15%和超过25%。 3、腹部B型超声：显示腹水、肝密度、质地、门静脉扩张（门静脉内径≥1.3cm）；肠系膜上静脉和脾静脉内径≥1.0cm；血管开放情况，测定血流量。 4、X线检查或胃镜检查： 5、直接或间接肝静脉造影： 6、骨髓穿刺检查： CT、MRI 螺旋CT：螺旋CT可测定肝体积，肝硬化时明显缩小。 MRI：MRI不仅可以重建门静脉、准确测定门静脉血流方向及血流量，还可以将门静脉高压病人脑生化成分作出曲线并进行分析，为手术方案提供依据。 鉴别诊断 根据病史和三个主要