病例017：一个患有慢性阻塞性气道疾病的病人合并低血压、心动过速.PDF

慢性阻塞性气道疾病并惊厥: 页 1/4 病例017 ： 一個患有慢性阻塞性氣道疾病的病人合併低血壓、心動過速、 呼吸急促以及驚厥. 作者: 陳恩強 醫學博士，哲學博士，英國皇家內科學院榮授院士 張志偉 醫學博士，加拿大皇家內科學院院士 附屬單位: 香港中文大學 翻譯: 鮑旭輝 復旦大學上海醫學院 一個64 歲的戒煙者，他有五年的慢性阻塞性氣道疾病（COAD）、高血壓病以及心衰病史，日常 在家使用以下治療措施：長效緩釋茶鹼片200 mg ，一天兩次，口服；異丙托溴銨（一種抗毒蕈 堿製劑）40 µg ，一天四次，吸入；氯沙坦鉀（一種血管緊張素受體阻滯劑）50 mg ，每天一次， 口服；氫氯噻嗪（一種利尿劑）12.5 mg ，每天一次，口服。他在一次癲癇大發作後被送入醫院， 這是一個全新的病情。 入院時他的格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分是12/15 。他的血壓是95/52 mmHg ，脈率是138 次/ 分並且律齊，呼吸頻率是 24 次/分。他無發熱，並且在沒有氧療時動脈血氧飽和度為 93% 。而 且，患者沒有充血性心力衰竭的體征。胸部體檢發現患者桶狀胸，並有與COAD 相一致的泛發喘 鳴。中樞和外周神經系統檢查未發現異常。 1. 就該患者目前的狀況應考慮哪些鑒別診斷？ 這個病人出現的新病情是癲癇大發作，而驚厥有各種各樣不同的鑒別診斷，它們包括： o 顱內血管病變：腦梗死，蛛網膜下出血，腦內出血。 o 顱內感染：腦膜炎，腦炎，腦膿腫。 o 顱內腫瘤：原發性或繼發性的。 o 頭顱創傷。 o 代謝紊亂：電解質紊亂，低氧血症，低血糖症，尿毒癥，體溫過高。 o 藥物撤退性反應：酒精或者麻醉藥物。 o 藥物超劑量：苯丙胺，可卡因，氯胺酮（精神昏迷），抗精神病藥物，茶鹼類。 該患者 GCS 評分輕度下降與他癲癇發作後的狀態相符。但是他缺乏神經系統異常體征可以 排除顱內病變。 病情進展。該患者心電圖示竇性心動過速；胸片示與肺氣腫相符的過度通氣表現；顱腦CT 掃描 正常；全血細胞計數正常。血漿生化檢查結果如下： 慢性阻塞性气道疾病并惊厥: 页 2/4 檢查結果 參考值範圍 單位 鈉 136 134-145 mmol/L 鉀 2.9 3.5-5.1 mmol/L 尿素 8.1 3.4-8.9 mmol/L 肌酐 92 6.2-106 µmol/L 隨機血糖 7.8 mmol/L 住入病房不久，該患者又發生了一次驚厥，予靜注安定而中止。根據患者的妻子所說，患者曾 發生進行性呼吸困難，並且服用其他從藥店買來的非處方藥。入院前兩天患者無力外出而待在 家中，並在入院當天早上嘔吐了兩次。 2. 根據這些新的情況，最可能的診斷是什麼？ 顱腦CT 掃描正常明確患者沒有顱內疾病，而血漿生化檢查除了低鉀血症外其餘都正常則排除了 代謝原因引起的驚厥。另外，患者並非酒精或者毒品成癮者，而且沒有街頭毒品濫用史。然而， 該患者患有COAD 並且自行調整藥物治療方案。因此，在所有哮喘或者COAD 患者中，一旦發生 噁心、嘔吐、震顫、低鉀血症、低血壓以及竇性心動過速等症狀時，應該懷疑是否發生了茶鹼 類中毒。 3. 茶鹼類中毒是怎樣發生的呢？ o 茶鹼類中毒常發生在以下情況中： o 有自殺企圖而故意超劑量使用。 o 靜脈給藥速度太快。 o 慢性療法時劑量增加。 o 與某些抑制細胞色素 P450 酶的藥物發生相互作用，諸如口服避孕藥、紅黴素、環丙沙 星、鈣通道阻滯劑、氟康唑、甲腈咪胺