椎体结核合并结核性脑膜炎的临床特点及诊断治疗.docVIP

椎体结核合并结核性脑膜炎的临床特点 杜斌 (内蒙古扎兰屯市呼盟结核病院 162650) 【摘要】目的：探讨椎体结核合并结核性脑膜炎（简称结脑）的临床特点。方法：对我科2002～2012年问收治的10例椎体结核合并结脑患者的临床表现及诊断治疗进行回顾性分析。结果：10例椎体结核合并结脑者全部为18岁以上成年人。骨病灶相对集中于胸腰段椎体。临床症状以结脑症状为主。均行3-4联抗痨药物规范治疗，手术治疗4例，保守治疗6例。死亡2例，余8例随访2年，病变治愈者7例，1例截瘫者部分恢复，但仍需扶拐行走。结论：椎体结核合并结脑的临床症状以结脑为主，而椎体结核症状多不典型，易漏诊。对于高热不缓解、胸腰部疼痛、结核中毒症状较重的结脑患者应警惕有合并椎体结核之可能。椎体结核合并结脑的外科治疗应在规范化疗支持下进行。如需手术，均以先处理结脑，使脑脊液检查接近正常为宜。 【关键词】结核；椎体；脑膜；诊断；治疗； 我所骨科2002～2012年间，共收治结脑患者602例，其中合并椎体结核者10例，占1.66％。通过手术和非手术治疗，取得了较为满意的疗效。现将诊疗情况总结如下。 1临床资料 1.1一般资料 本组男5例，女5例。年龄18～46岁，平均28岁。10例中除椎体结核合并结脑外，同时还合并一处或多处其它结核者7例，占70％。合并肺结核5例(50％，其中粟粒性肺结核2例，结核性胸膜炎1例)，合并淋巴结核2例，合并结核性腹膜炎1例，合并颅内结核瘤1例。脊柱结核的分布：胸椎8例，其中上胸段(T1～T4)1例，中胸段(T5～T8)2例，下胸段(T9～T12)5例；胸腰椎1例；下腰段(L3～L5)1例。骨病灶累及单椎体4例，多椎体受累6例，伴椎旁脓肿4例。合并截瘫者1例。 1．2临床症状 入院前病程7天～90天，住院病程30天～2年，规律抗痨治疗1年～4年。临床症状以结脑为主，其中全部有发热，惊厥抽搐发作5例，意识障碍3例，均有颈强、脑膜刺激征（+），均经腰穿脑脊液检查确诊为结脑。椎体结核症状主要为胸腰部疼痛9例，椎旁脓肿4例。脊柱后突畸形1例，均有盗汗、乏力、纳差、消瘦等结核中毒症状。 1．3辅助检查 10例人院时脑脊液常规检查均异常，脑压150～500mmH2O，细胞数0.1～0.7×109/L，蛋白1.0～5.0g%，糖1.2～3.6mmol/L，氯化物87～116mmol/L。头CT检查：异常者6例，其中脑积水3例，颅底渗出改变2例，结核瘤1例，血常规检查，白细胞升高者7例，血红蛋白降低者6例，ADA升高者6例。X线片回报：骨病灶累及单椎体4例，多椎体受累6例，伴椎旁脓肿4例。 1．4诊断 本组病例2例为椎体结核诊断在先，术后出现结脑症状，其余8例入院诊断为结脑，均通过多次脑脊液检查，证实符合结脑改变，其中同时诊断椎体结核者仅1例，其余均于入院后30d～90d中发现椎体结核。全部10例中，手术治疗4例，术后病理证实。 1．5治疗 全部10例均行3～4联抗痨药规范治疗。结脑给予脱水降颅压，腰穿脑脊液置换、鞘内注药、激素等方法治疗。椎体病灶依据适应症有4例采取手术治疗，均在结脑控制后，并规范抗痨治疗6周后进行。手术治疗者中胸椎3例，其中行经胸病灶清除2例，胸膜外病灶清除3例；腰椎1例，行腹膜外病灶清除。截瘫者在病灶清除同时均行椎管减压。 2结果 全部10例中，死亡2例，1例为椎体结核术后半个月，出现高热、昏迷、频繁抽搐发作，腰穿脑脊液检查发现结脑，给予激素治疗无效死亡；1例为结脑合并脑积水，给予侧脑室分流术后3个月，脑积水不缓解，拍肺CT发现合并胸椎结核，后出现结核菌多重耐药，治疗无效死亡。余8例随访2年，病变治愈者7例，1例截瘫者部分恢复，但仍需扶拐行走。 3讨论 椎体结核合并结脑临床上并不多见，文献亦未见有报道，其临床表现与治疗均有其特点。本组10例椎体结核合并结脑者，均为18岁以上成年人，男女比例为1:1，发病率为1.66％(10／602)。除合并结脑外，大都还同时合并其它部位结核，说明多发结核系本症特点之一。同时本组病例50％有肺结核，其中2例为粟粒性肺结核，说明本症可能由血液循环播散而来。 本组10例骨病灶在脊柱的分布大多集中在胸部椎体，椎旁脓肿4例，其中2例为术后出现结脑，是否为术中结核菌侵入血液循环，波及脑膜。椎体结核合并结脑临床表现多以结脑症状为主，本组10例中8例入院诊断均为结脑，其中仅1例同时诊为椎体结核。究其原因，主要结脑症状较重，发热、盗汗乏力等结核中毒症状均为二者共有，而抽搐昏迷，头痛，恶心呕吐等颅高压症状均较胸腰部疼痛重，椎体结核时有忽略，是造成门诊对椎体结核诊断的忽略与漏诊。因此当结脑患者合并有发热不退，腰背部疼痛者，应警惕有椎体结核存在的可能。另外肺正位平片不易发现椎体病变，如有椎体结核症状者建议拍胸腰椎的正侧位片，以免