粘膜疾病调查表(200份).docVIP

上海居民口腔黏膜病流行病学调查分析 家庭成员表 区 街道 居委会 住户 编号 编号 姓名 与户主关系 口腔黏膜健康调查表 姓名 性别 年龄 出生年月 民族 户籍 来沪年限 口腔黏膜 【临床诊断】 【症状】 【 部位】 0 正常粘膜 无异常 1 唇红缘 1 慢性唇炎、口角炎 溃疡 2 口角 2 地图舌 斑纹 3 唇粘膜 3 沟纹舌 充血、糜烂、 4 颊粘膜 4 萎缩性舌炎 假膜，痂 5 舌背 5 单纯疱疹 萎缩 6 舌腹 6 过敏性口炎 皲裂，脱屑 7 口底 7 白塞病 疱 8 硬腭/软腭 8 阿弗他溃疡 丘疹 9 牙槽嵴/牙龈 9 创伤性溃疡 肿物 10 扁平苔藓 其他 11 白斑 （牙龈炎、牙周炎等） 12 天疱疮 备注：（疾病类型、临床表现等） 13 盘状红斑狼疮 14 灼口综合征 15 口腔粘膜下纤维化 16 肿瘤 17 其他（具体病名） 问卷调查表（调查15岁以上家庭成员） 第一部分 人口统计学 A1 民族 1 汉族 2 其他，请说明____________ A2 籍贯： A3 在沪居住年限： 年 A4 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/中专 5 大本/大专 6 研究生及以上 A5 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 再婚 4 离婚 5 丧偶 A6 职业 1 工人 2 农民 3 军人 4 公务员 5 科技人员 6 医务人员 7 教师 8 金融财务 9 商业服务人员 10 家庭妇女 11 离、退休人员 12 待业 13 学生 第二部分 吸烟情况 B1 现在是否吸烟（包括卷烟、手卷烟、烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟、雪茄等）？ 1 是的 2 过去吸，现在已戒烟 3 不吸 B2 开始吸烟的年龄是？ ?? 周岁 B3 如吸烟，从开始吸烟至今 年？ B4 平均每周吸烟天数？ ? 天 B5 通常一天吸多少？ ? 支 第三部分 饮酒情况 C1 是否饮酒？ 1 是 2 否 3 已戒酒 C2 如饮酒，从开始饮酒至今 年？ 饮酒的种类及量 种类 a是否饮用1是，2否 b 饮用频率（次数/周） c 平均每次饮用量 C3 白酒（≥42度） 两 C4 白酒（＜42度） 两 C5 啤酒 两 C6 黄酒、糯米酒 两 C7 葡萄酒 两 第四部分 饮食情况 D1 饮食习惯（可多选） 1 清淡 2 腌制品 3 辛辣刺激 4 烫 5 其它 D2 进食水果的频率 1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃 D3 进食蔬菜的频率 1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃 第五部分 健康状况 E1 有没有被社区