温州医科大学《神经病学》脊髓疾病.docVIP

第三章 脊髓疾病 (Diseases of the Spinal Cord) 概 述 【脊髓解剖】 1．外部结构 脊髓是中枢神经系统组成部分之一，是脑干向下延伸的部分，上端在枕骨大孔处与延髓相连（以C1为界），下端至L1下缘形成脊髓圆锥。脊髓全长42～45cm，占据椎管上2/3，自上而下发出31对脊神经，包括颈（C）神经8对，胸神经（T）12对，腰神经（L）5对，骶神经（S）5对，尾神经1对；与此相应，脊髓也分为31个节段。脊髓各节段位置较相应的脊椎高，颈脊髓节段较颈椎高1节椎骨，上中段胸脊髓节段较相应胸椎高2节椎骨，下胸髓则高3节椎骨，腰髓相当于T10-12水平，骶髓相当于T12和L1水平，依次可由影象学所示的脊髓节段推断脊髓病变水平。由于脊髓与脊柱长度不等，神经根均由相应的椎间孔走出椎管，故愈下位的脊髓节段的神经根愈向下偏斜，腰段的神经根几乎垂直下降，形成“马尾”（cauda equina），L2至尾节10对神经根组成。 脊髓呈微扁圆柱形，有颈膨大和腰膨大两个膨大部分，分别发出支配上肢与下肢的神经根，颈膨大相当于C5-T2节段，腰膨大相当于L1-S2节段。腰膨大以下逐渐细削，为脊髓圆锥，圆锥尖端伸出终丝，终止于第一尾椎的骨膜。 脊髓表面有六条纵行的沟裂，前正中裂深达脊髓前后径的1/3，后正中沟深入脊髓后索将其对称的分为左右两部分，前外侧沟与后外侧沟左右各一，脊神经前根由前外侧沟离开脊髓，后根由后外侧沟进入脊髓。 脊髓由三层结缔组织被膜包裹，最外层为硬脊膜，硬脊膜与脊髓骨膜间隙为硬膜外腔，其中有静脉丛和脂肪组织，硬脊膜在S2水平形成盲端；最内层紧贴脊膜表面为软脊膜；硬脊膜与软脊膜间为蛛网膜，蛛网膜与硬脊膜间为硬膜下腔，其间无特殊结构；蛛网膜与软脊膜间为蛛网膜下腔，与颅内蛛网膜下腔相通，其间充满脑脊液。脊神经穿过硬脊膜时硬脊膜也沿神经根延伸，形成脊神经根被膜。在脊髓两侧软脊膜形成多个三角形突起，穿过蛛网膜附着于硬脊膜内面为齿状韧带，脊神经与齿状韧带对脊髓起固定作用。 2．内部结构 脊髓在横切面上可见由白质和灰质组成。灰质主要由神经细胞核团和部分胶质细胞组成，呈蝴蝶形或“H”形排列在脊髓中央，中心有中央管；白质主要由上下行传导束及大量胶质细胞组成，包绕在灰质的外周。 （1）灰质的H形中间部分称为灰质连合，两旁部分称为前角和后角，在C8-L2及S2-4节段有侧角。前角细胞为下运动神经元，发出神经纤维组成前根，支配有关肌肉；后角细胞为痛、温及部分触觉第II级神经元，接受脊神经节发出的节后纤维，传递感觉冲动。C8～L2侧角内主要是交感神经细胞，发出纤维经前根、交感神经径路支配和调节内脏，腺体功能，C8～T1发出的交感纤维，一部分沿颈内动脉壁进入颅内，支配同侧瞳孔扩大肌，睑板肌和眼眶肌，另一部分支配同侧面部血管和汗腺。S2～4侧角为脊髓副交感中枢，发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺。 （2）白质分为前索、侧索和后索三部分。主要由上行（感觉）和下行（运动）传导束组成。前索位于前角和前根的内侧，后索位于后正中沟与后角、后根之间。下行传导束主要包括皮质脊髓束、红核脊髓束、顶盖脊髓束等；上行传导束主要有脊髓丘脑束、脊髓小脑前后束、薄束、楔束等。皮质脊髓束传递对侧大脑内侧皮质的运动冲动至同侧前角细胞，支配随意运动；脊髓丘脑束传递对侧躯体痛温觉和粗略触觉至大脑皮质；薄束传递同侧下半身的深感觉和精细触觉，楔束在T4以上才出现，传递同侧上半身深感觉和精细触觉；脊髓小脑前后束传递本体感觉至小脑，参与维持同侧躯干与肢体的平衡与协调动作。 3．血液供应 主要有三个来源： （1）脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉颅内部分，在延髓腹侧合并成一支，沿脊髓前正中裂下行，为全部脊髓供血，每厘米分出三到四支沟连合动脉，不规则的左右交替深入脊髓，供应脊髓横断面前2/3区域，包括中央灰质、前柱、侧柱和皮质脊髓束。沟动脉系终末支，易发生缺血性病变，导致脊髓前动脉综合征。 （2）脊髓后动脉：起源于同侧椎动脉颅内部分，左右各一根，沿脊髓全长后外侧沟下行，分支主要供应脊髓横断面后1/3区域，包括脊髓后柱、后索。脊髓后动脉并未形成一条完整连续的纵行血管，略呈网状，分支间吻合较好，故较少发生供血障碍。 （3）根动脉：脊髓颈段还接受来自椎动脉及甲状腺下动脉分支供应，胸、腰、骶段分别接受来自肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉和骶外动脉等分支供应。这些分支均沿脊神经根进入椎管，统称为根动脉，进入椎间孔后分为前后两股，即根前动脉与根后动脉，分别与脊髓前动脉和脊髓后动脉吻合， 构成围绕脊髓的动脉冠，此冠状动脉环分出小分支供应脊髓表面结构，发出小穿通支进入脊髓，为脊髓实质外周部分供血。大多数根动脉较细小，但C6、T9、L2三处的根动脉较粗大。由于根动脉补充血供，使脊髓