西安交通大学《内科学》2016-11-24第5章原发性高血压.pptVIP

* 降压目标 140/90mmHg 糖尿病或慢性肾脏病130/80mmHg 老年收缩期性高血压 SBP150mmHg以下 　Ⅹ治 疗 * 改良生活方式 ? 减轻体重（25） 限制钠盐（6g） 补充钙和钾盐（新鲜蔬菜、牛奶） 减少脂肪摄入 ?戒烟、限制饮酒 ?增加体力活动 ? 心理因素和环境压力 一、 非药物治疗 * 二、降压药物治疗 （一）降压药物的种类 * 二、降压药物治疗 1.?? 利尿剂 ＊分类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂 ＊机制：排钠、减少细胞外容量、降低外周 血管阻力 ＊盐敏感性高血压、肥胖、糖尿病、更年期女性和老年人高血压 ＊氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯 ＊痛风患者禁用；保钾利尿剂不宜与ACEI、ARB 合用，肾功能不全者禁用。 * 2.?受体阻滞剂 ＊分类：选择性（β1）、非选择性（β1与β2 ）和兼有α受体阻滞 ＊机制：抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制 ＊心率较快的中、青年或合并心绞痛者 ＊美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛 ＊急性心力衰竭、哮喘、病窦、Ⅱ—Ⅲ房室传导阻滞和外周血管病禁用。 * 3. 钙通道阻滞剂 (CCB) ＊分类：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 ＊机制：阻滞细胞外钙离子经电压L型钙通道进入VSMC内，减弱兴奋—收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应；减轻AⅡ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应；减少肾小管钠重吸收。 ＊高钠摄入、非甾体类抗炎药物和嗜酒不影响降压疗效；抗AS；老年或合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。 ＊硝苯地平，维拉帕米、地尔硫卓；非洛地平，氨氯地平 ＊非二氢吡啶类不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或房室传导阻滞患者中应用。 * 4. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE－I) ＊机制：抑制周围和组织的ACE，使AⅡ生成减少；抑制激肽酶使缓激肽降解减少。 ＊限制钠盐摄入或联合利尿剂使之起效迅速，降压加强；改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白，对肥胖、糖尿病和心、肾靶器官受损者有较好的疗效。 ＊卡托普利、雷米普利 ＊高钾血症、妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用。 * 5. 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) ＊机制：阻滞AT1，更充分有效地阻滞AⅡ的水钠潴留、血管收缩和重构；激活AT2。 ＊限制钠盐摄入或联合利尿剂能明显增强疗效。 ＊氯沙坦、替米沙坦 ＊高钾血症、妊娠妇女和双肾动脉狭窄患者禁用。 * 降压药物治疗原则 （1）小剂量开始 （2）24小时内稳定降压，最好使用一 天一次给药而有持续24小时降压 作用的药物。 （3）联合治疗。 三种降压药联合治疗必须包含利尿剂 * (三)降压药物的选择 左心室肥厚 首选ACE－I，血管紧张素受体阻滞剂， 其次为CCB和?阻滞剂 胰岛素抵抗 ACE－I和血管紧张素受体阻滞剂 冠心病 ?阻滞剂、CCB和ACE－I 肾功能异常 ACE－I 联合用药 联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压 联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理 减少或抵销不良反应 两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间 * （四）停药问题 经过治疗，血压得到满意控制后，可以逐步减少降压药的剂量，甚至可以考虑停药。但必须注意到突然停药，可发生停药综合征即出现血压迅速升高和交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、头痛、心动过速、心绞痛、心肌梗死。 老年性高血压 Elderly hypertension 白大衣性高血压 White coat hypertension 难治性高血压 Refractory Hypertension 高血压急症 Hypertensive Emergencies 几种特殊类型的高血压Several special types of Hypertension 老年性高血压Elderly hypertension 老年人群范畴：＞60岁 50％是收缩性高血压 临床特征 血压波动较大 体位性低血压——应测量直立位血压 容易发生心力衰竭 收缩压靶标 SBP＜150mmHg 如能耐受，还可进一步降低 白大衣性高血压White coat hypertension 定义：指一些人ABPM在正常范围内，而临诊BP呈高血压，约占15％ 最近WHO/ESC：单纯性临诊高血压 Isolated office/clinic hypertension 诊断：ABPM 正常范围或自测血压BP135/85 mmHg，而诊所血压＞140/90mmHg 中国高血压防