小儿内科课件 7、细菌性脑膜炎.pptVIP

细菌性脑膜炎(Bacterial Meningitis ) 重庆医科大学儿科学院神经内科 蒋 莉 教授 博士生导师 概 述 化脓性细菌导致的以脑膜炎症为主的急性中枢神经系统感染性疾病，也称化脓性脑膜炎（ Purulent Meningitis ） 发病率与年龄有关，90%以上发生在5岁以下儿童 共同的临床特征：感染中毒与脑功能损害症状、颅内压增高、脑膜刺激征、脑脊液化脓性改变 儿童时期的严重感染性疾病：儿童死亡率5-10%；后遗症发生率25-50% 早期诊断、及时的合理治疗可以显著改善预后 病因学 致病菌 易感因素 病原入侵途径 致病菌 主要人群中致病菌 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上 特殊人群中致病菌（3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者） 易发生大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆菌等感染 易感因素 免疫力低下：以Ig为例 屏障功能差 BBB 生后3月发育，1岁才接近成人 病原菌入侵途径 血源性（大多数） 邻近感染扩散 异常通道直接入侵 病理与发病机理 脑膜结构 病理变化 脑膜炎症病理 蛛网膜、软脑膜、表层脑组织为主的炎症 脓性渗出物 弥漫性脑水肿 临床表现 年龄越小，发病率越高 --1岁以下占1/2～2/3；5岁以下占90% --3个月幼婴及新生儿表现不典型 可呈爆发性、急性起病 典型表现为：颅脑急性感染中毒症状、急性颅压增高表现、脑膜刺激症状 颅脑急性感染中毒症状 典型表现 -- 发热、神萎、激惹、食欲下降 -- 意识障碍 -- 惊厥 -- 可能伴休克、皮肤瘀斑瘀点 幼婴及新生儿 -- 体温升高、正常或降低 -- 不吃、不哭、不动 -- 微小惊厥 急性颅压增高 典型表现 -- 头痛 -- 呕吐 -- 脑疝 幼婴及新生儿 -- 尖叫与皱眉 -- 前囟饱满紧张 -- 颅缝分离 脑膜刺激征 典型表现 -- 颈阻 -- Kernig’s征 -- Brudzinski 征 幼婴及新生儿 -- 不明显 诊 断 早期诊断，早期治疗 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病 注意幼婴、新生儿和不规则治疗后化脑的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据 脑脊液检查 常规检查 -- 压力 -- 外观 -- 白细胞计数及分类 生化检查 -- 糖↓ -- 蛋白↑ -- 氯化物↓ 寻找病原菌 -- 涂片Gram’s或美兰染色 -- 细菌培养+药敏试验 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 鉴别诊断 不同致病菌化脑的临床鉴别 -- 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 -- 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发 -- 流感杆菌：3月～3岁 -- 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群 鉴别诊断 病毒性脑膜、脑炎 -- 中毒症状 -- 病程 -- CSF检查 结核性脑膜炎 -- 亚急性起病及缓慢进展 -- 脑外结核灶 -- 结核接触史 -- OT、PPD -- CSF检查 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 并发症与后遗症 硬膜下积液 脑室膜炎 脑积水 抗利尿激素异常分泌综合征 各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、智力低下等 脑膜结构 硬膜下积液 诊断 一侧积液2毫升、蛋白定量 0.4g/L 重症者积脓，涂片及培养得致病菌 发生率 4～6月多见，1岁后很少见 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多 病原菌 流感杆菌45%；肺炎球菌30%；脑膜炎双球菌9% 硬膜下积液 考虑诊断的指征 -- 经合理规则治疗，病情不能按预期好转 -- 一般情况好转后再次发烧、意识障碍、局灶性体征等 -- 病程中出现进行性颅内压增高症状 -- CSF好转但症状反加重者 诊断方法 -- 颅骨透照试验 -- B超 -- 诊断性穿刺 脑室膜炎 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者 考虑诊断：经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重 诊断方法 -- B超/影像学:侧脑室扩大 -- 侧脑室穿刺：白细胞≥50X106/L,蛋白质0.4g/L, 糖＜0.3g/L，细菌学阳性 脑积水 包括：交通性脑积水、非交通性脑积水 进行性头围增大、颅压增高、神经功能障碍 诊断方法：头颅 B超/影像学侧脑室扩大 治 疗 抗生素治疗 用药原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够 抗生素选药原则：致病菌敏