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评价受理编号： 正式受理日期： 年 月 日 资料齐全日期： 年 月 日 报告完成日期： 年 月 日 建设项目职业病危害放射防护 控制效果评价申请表 （医用诊断X线专用） 申请单位（盖章） 申请日期 1项目概况 项目名称 项目总投资概算 项目原因与内容 单位名称 邮政编码 传真 单位地址 工程地址 法人 联系人 联系电话 /手机 放射工程设计单位 运行时间 放射工程建设单位 申请项目涉及的 设备台数 机房间数 控制室间数 提交的相关证明材料清单：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； □2《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件； □3建设单位概况（电子版及纸质版）； □4建设项目职业病危害预评价报告书复印件； □5机房的放射卫生防护设计方案（电子版及纸质版）； □6项目图纸：单位总体平面图、放射工作场所及所在楼层平面图、场所毗邻房间及楼层平面图； □7新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件； □8放射设备有效期内的《医疗器械注册证》正本及《医疗器械产品注册登记表》复印件； □9设备性能检测报告和工作场所防护检测报告。 □10与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）； 包括：《放射人员证》、《防护培训证》、《放射体检合格报告》、《个人剂量检测报告》、《医师执业证书》。 □11防护管理相关资料。 包括：《管理组织及职责》、《辐射监测大纲》、《放射设备安全操作规程》、《放射事故应急处理预案》、《放射工作人员管理制度》、《放射安全联锁检查制度》及其他相关制度。 提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。 提交的文件材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。 申请单位（盖章）： 2.1放射设备及其工作场所资料（固定位置使用） 设备名称 设备供货商 设备型号 出厂 编号 生产 厂家 最大 设备用途 机房 机房通风 管电压 （kVp） 管电流 （mA） 面积 （m2） 高度 （m） 中央 空调 空调 排风扇（排风量m3/h） 自然 影像采集方式 屏片□ CR□ DR□ 影像增强器□ 普通荧光屏□ 放射项目类别 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 机房所在建筑物 建筑物类型 平房□；楼房□（地上共 层）；有地下室□（共 层）；无地下室□ 放射场所位置 平房□、楼房□（ 层）的一端□、居中□、混合□、单独建筑物内□ 放射场所名称 预计工作量 透视 人次/日；摄影 人次/日 放射场所规格 长 m，宽 m，高 m 管 球 1 屏蔽防护 病人门 控制室门 东墙 南墙 西墙 北墙 顶棚 地板 观察窗 采光窗 材料 固有厚度 折合铅当量 附加屏蔽高度 主射线方向 透视：东、南、西、北、上、下；拍片：东、南、西、北、上、下。 管 球 2 屏蔽防护 病人门 控制室门 东墙 南墙 西墙 北墙 顶棚 地板 观察窗 采光窗 材料 固有厚度 折合铅当量 附加屏蔽高度 主射线方向 透视：东、南、西、北、上、下；拍片：东、南、西、北、上、下。 患者机房内候诊 是 □；否 □ 机房内候诊方式 铅屏风 □；其它 □ 工作人员曝光时操作位置 透视：同室 □、隔室 □、控制室 □；摄影：同室 □、隔室□、控制室□。 机房毗邻 场所名称 管球1 管球2 东： 西： 上： 东： 西： 上： 南： 北： 下： 南： 北： 下： 2.2放射设备及其工作场所资料（固定位置使用） 工作场所防护情况： 1防护材料衔接方式：对接 □、搭接 □； 机房门：平开门 □、推拉门 □；门口搭接 □、门口为平口 □；独扇 □、合扇 □； 安装有门自闭器 □、未安装门自闭器 □。 控制室门：平开门 □、推拉门 □；门口搭接 □、门口为平口 □；独扇□、合扇 □。 2观察窗位置： ；尺寸： ；距室内地面高度： ； 采光窗位置： ；尺寸：