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危类造
危険物取扱者配置状況届出書
年 月 日
石巻地区広域行政事務組合
理事長 石巻市長 殿
届出者
住所
印
氏名 ○
設 住 所 電話
置 （ ）
製
者
氏 名 （ ）－
造 設 置 場 所 危 類
品
所 名
設 置 許 可 年 月 日 第 号
険
数
量
同上完成検査 年 月 日 第 号
等
製造所等の 倍
物 数
倍
別 ・ 区 分
配 置 状 況 裏面記載のとおり
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。
２ この届出書には、現に危険物の取扱いの業務に従事する者についてのみ記入
すること。
３ 裏面摘要欄には、消防法の規定による保安統括管理者、保安監督者、施設
保安員について記入すること。
４ ※印の欄は，記入しないこと。
(裏)
住 所
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