台中荣民总医院初诊挂号单.doc

臺中榮民總醫院初診基本資料暨個人資料同意書 病歷號碼 請用正楷詳細填寫 郵遞區號 (病人不填) 姓名 出生 日期 民國 前 後 年 月 日 出生地 省 (縣市) 國民身分證 統一編號 男 婚 姻 已 女 未 戶 籍 地 址 (請寫鄰、里) 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號之 市 區市 里 街 號之 通訊地址 電話 宅 ( ) 公 ( ) 行 動 電 話 此次病症曾於 1. 2. 3. 醫院就診 職 業 別 軍 02.公 03.教 04.商 05.工 06.農 07.漁 08.牧 09.自由業 10.家管 11.學生 12.運輸業 13.社服業 14.其他 15.無 16.無（無職榮） 17.服務業 18.電子業 19.醫護業 就 診 科 別 血 型 身 份 榮健 民保 遺健 眷保 員健 工保 健 保 民 眾 緊急聯絡人 宅 行動 就 診 日 期 繳 驗 證 件 (請攜帶正本) 榮 民:身分證、榮民證、健保卡。 遺眷家戶代表:身分證、遺眷證、健保卡。 本院員工:身分證、職員證、健保卡。 其他健保身分:健保卡、兒童健康手冊。 優待證件:重大傷病卡、身心障礙手冊。 身分證件:包括身分證、戶口名簿、駕照、外僑居留證、護照，其中任何一項證件皆可。 □是 □否 1、個人資料蒐集、處理、利用 本人同意醫院於醫療、照護服務、或特定目的（如備註）下，醫院得蒐集、處理或利用本人之病歷記錄相關資料。 2、特定目的外利用 依個人資料保護法第5條、第7條、第16條規定。 (1)本人□同意 □不同意 醫院以信件、e-mail、簡訊、傳真、電話等聯絡方式，通知衛教、健檢、病友會、院訊、門診表、醫療新知、教學活動、關懷及滿意度等相關資訊，如不同意聯絡通知，本院將無法通知前述資料。 (2)本人□同意 □不同意 於醫療及照護服務之前提下，本院及各分院(臺中榮民總醫院嘉義分院、臺中榮民總醫院埔里分院、臺中榮民總醫院灣橋分院)，以醫院醫療資訊系統處理與使用本人於本院及各分院(臺中榮民總醫院嘉義分院、臺中榮民總醫院埔里分院、臺中榮民總醫院灣橋分院)蒐集之病歷相關資料，如不同意，本院將無法處理與使用病歷相關資料? 本人已經仔細閱讀過本文件，經詢答之後，已充分暸解內容並同意遵守。本同意書日後如有反對意見，可另提出終止利用之申請。 立同意書人簽名： 關係： 住址： 電話： 日期： 年 月 日 備註：1、依法務部公布之特定目的請參見背面備註。 2、依法務部公布之特定類別請參見背面備註。 3、填寫後，將此表並同身分證件或駕照及健保卡交予櫃檯人員辦理。 建檔人員： 「個人資料保護法之特定目的及個人資料類別」 特定目的 代號 特定目的項目 012 公衛或傳染病防治 031 全民健康保險、勞工保險、農民保險、國民年金保險及其他社會保險 042 兵役、替代役行政 058 社會服務或社會工作 063 非公務機關依法定義務所進行個人資料之搜集處理及利用 064 保健醫療服務 084 捐供血服務 096 退除役官兵輔導管理及其眷屬服務照顧 108 救護車服務 156 衛生行政 159 學術研究 181 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 182 其他資詢與顧問服務 個人資料之類別 代號 識別類 C001 辨識個人者：地址… C002 辨識財務者：金融機構帳戶之號碼與姓名、… C003 政府資料中之辨識者：ID C011 個人描述：Age、性別 C012 身體描述：身高、體重 C013 習慣：抽菸、喝酒 C021 家庭情形：結婚有無、配偶姓名… C022 婚姻之歷史：前次婚姻或同居人姓名… C034 旅行及其他遷徙細節：過去之遷徙、旅行細節… C03