大阪市小児慢性特定疾病児日常生活用具给付申请书.PDF

〔様式第１号〕 大阪市小児慢性特定疾病児日常生活用具給付申請書 平成 年 月 日 大　阪　市　長 〒 － 申 請 者 住 所 給付対象者との続柄 申 請 者 氏 名 印 （自署 もしくは記名押印） （ ） 申請者 電話番 号 （ ） － 下記により日常生活用具給付を申請します。 ふりがな 男 生年 ・ 平成 年 月 日生（ 歳） 対 氏　名 女 月日 　 象 〒 － 住　所 　 者 大阪市 区 疾患名 受給者番号 (既にお持ちの方のみ記入) 対象者と 備　　　考 氏　　名 生年月日 職　　業 の続柄 (対象者に対する介護の状況等) ． ． 世 帯 ． ． の 状 ． ． 況 ． ． ． ． 給付を希望する理由 １ 自宅 １ 和式 １ 和式 住 浴 便 現在の住まいの状況 ２ 借家(貸主の諾否) ２ 洋式 ２ 洋式 宅 槽 器 ３ なし ３ 携帯用 １ 他人の介助を必要 １ 他人の介助を必要 １ 車いす使用 現在の介護 入 ２ 清拭のみ 排 ２ 便器(携帯用)を使用 排 ２ 他人の介助を必要 の状況 　 ３ 入浴、清拭ともしていない 　 ３ 自分でできる 　 （一部 ・ 全部 ） 浴 便 便 ４ 自分でできる