日薬会员番号.docVIP

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日薬会员番号

№ 第4号様式            変 更 報 告 書 公益社団法人日本薬剤師会会長  様              平成   年   月   日 一般社団法人三重県薬剤師会会長 様 下記のとおり変更いたしましたので報告します。 変更項目に○ 日薬会員 番  号 地域?職域 薬剤師会 地域?職域 薬剤師会 会長承認印 年  月  日 会 員 ふりがな 印 性 別 氏  名 姓 名 男 ? 女 (氏名変更の場合旧姓       ) 生年月日 明治?大正?昭和?平成   年   月   日 薬剤師番号 第       号 出身校名 卒業年次 昭和 ? 平成   年   月 卒業 自 宅 住  所 〒     -               都?道?府?県        (建物名称?号室                                ) 電話番号 -    - FAX番号 -    - メールアドレス                       三重薬メールの配信  希望する?希望しない 薬  局 又 は 勤 務 先 ふりがな 勤務先名称 所在地 〒     -               都?道?府?県 (建物名称                                   ) 電話番号 -    - FAX番号 -    - メールアドレス                       三重薬メールの配信  希望する?希望しない 開設者名 法人名 代表者名 開設者住所 法人の所在地 〒     - 電話番号     -    -      FAX番号      -    -     分類区 分 等 日薬雑誌発送先 勤務先 自 宅 勤務先業態 保険薬局 非保険薬局 病診薬局 臨床検査 教育?研究 行 政 製薬?輸入 店舗販売業 卸売一般販売業 その他 無 職 学 生 業務種別 開 設 者 病診薬局長 法人代表者 その他 薬剤師区分 管理者?責任者 その他の薬剤師 会費 納 入 者 会員本人 ? 開設者 ? 左記以外の場合(            )? 納入方法 百五銀行口座振替 第三銀行口座振替 三重銀行口座振替 年1回振込 入会金納入者 会員本人 ? 開設者 ? 左記以外の場合(            )? 県薬記入欄 A会費会員 B会費会員 賛助会員 特別会員 終身会員 備  考 承認日    年   月   日

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