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№ 第４号様式　　　　　　　　　　　　変　更　報　告　書 公益社団法人日本薬剤師会会長　　様　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 一般社団法人三重県薬剤師会会長　様 下記のとおり変更いたしましたので報告します。 変更項目に○ 日薬会員 番　　号 地域?職域 薬剤師会 地域?職域 薬剤師会 会長承認印 年　　月　　日 会 員 ふりがな 印 性 別 氏　　名 姓 名 男　?　女 (氏名変更の場合旧姓　　　　　　　) 生年月日 明治?大正?昭和?平成　　　年　　　月　　　日 薬剤師番号 第　　　　　　　号 出身校名 卒業年次 昭和　?　平成　　　年　　　月　卒業 自 宅 住　　所 〒　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　都?道?府?県 　　　　　　 （建物名称?号室　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 電話番号 －　　　　－ FAX番号 －　　　　－ メールアドレス 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三重薬メールの配信　　希望する?希望しない 薬　 局 又 は 勤 務 先 ふりがな 勤務先名称 所在地 〒　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　都?道?府?県 （建物名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 電話番号 －　　　　－ FAX番号 －　　　　－ メールアドレス 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三重薬メールの配信　　希望する?希望しない 開設者名 法人名 代表者名 開設者住所 法人の所在地 〒　　　　　－ 電話番号　　　　　－　　　　－　　　　　　FAX番号　　　　　　－　　　　－　　　　 分類区 分 等 日薬雑誌発送先 勤務先 自　宅 勤務先業態 保険薬局 非保険薬局 病診薬局 臨床検査 教育?研究 行　政 製薬?輸入 店舗販売業 卸売一般販売業 その他 無　職 学　生 業務種別 開　設　者 病診薬局長 法人代表者 その他 薬剤師区分 管理者?責任者 その他の薬剤師 会費 納 入 者 会員本人　? 開設者　? 左記以外の場合（　　　　　　　　　　　　）? 納入方法 百五銀行口座振替 第三銀行口座振替 三重銀行口座振替 年１回振込 入会金納入者 会員本人　? 開設者　? 左記以外の場合（　　　　　　　　　　　　）? 県薬記入欄 Ａ会費会員 Ｂ会費会員 賛助会員 特別会員 終身会員 備　　考 承認日　　　　年　　　月　　　日