暂定指导申请.docVIP

[様式-暫指１] 日本有病者歯科医療学会 指　導　医　申　請　書 年　　　月　　　日 日本有病者歯科医療学会理事長 殿 （フリガナ） 氏 名 印 　　　　　　　　　　　　　　 会員番号 日本有病者歯科医療学会認定医制度規則に基づき，関係書類及び審査料を添えて指導医認定申請をいたしますので審査をお願いいたします． 申請審査料の払込の受領書の コピーをこの枠内に貼付ください． [様式-暫指２] 履 歴 書 　年　　　月　　　日 現 在 フ リ ガ ナ 氏 名 印 生 年 月 日 年齢，性別 明治?大正?昭和　　　　年　　　　月　　　　日（ 歳） 男 女 メールアドレス 自 宅 住 所 〒 　　TEL　　　　　　－　　　　－ 医療機関名 同上所在地 〒 　　TEL　　　　　　－　　　　－ 学 歴 及 び 職 歴(大学卒業以降を記入) 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 学会および社会における活動 年 月 　 年 月 年 月 年 月 主な資格等 ?日本口腔外科学会専修医　番　　　号：第　　　号　　取得年月日：　　　 ?日本歯科麻酔学会認定医　番　　　号：第　　　号　　取得年月日： [様式-暫指３] 日本有病者歯科医療学会 会員歴証明書 殿 貴殿は下記の期間，本学会会員であることを証明いたします． 会員番号： 会 員 歴： 　 　年 月 日 から現在まで 通算 年 ヶ月 日本有病者歯科医療学会 印 事務局記入欄 年会費　　完納　?　未納　（　　　　　年度から） 確認印 所属機関 住所 備考 月　　日 [様式-暫指４] 業 績 目 録 氏 名 　　　　 印 論 文 発 表 論 文 名 著 　　者　　 名 刊行物名 （巻，頁，発行年） ※論文の別刷またはコピーを添付してください． [様式-暫指５] 日本有病者歯科医療学会 指　導　医　推　薦　書 年　　　月　　　日 日本有病者歯科医療学会理事長 殿 （フリガナ） 氏 名 印 　　　　　　　　　　　　　　 会員番号 日本有病者歯科医療学会認定医制度規則　暫定措置第７条第３号に基づき，上記の者を指導医に推薦いたします． 日本有病者歯科医療学会 専門?認定委員会