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西予市一般介護予防事業（運動教室）応募申請書 平成　　年　　月　　日 （宛先）西予市長　様 所在地　　　　 事業所名　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号　（　　　　）　　　－　　　　 平成２９年度西予市一般介護予防事業（運動教室）委託事業者募集要領に基づき、委託仕様書について了解したうえで応募いたします。 なお、同募集要領に定められた参加資格を満たし、次に記載する内容及び添付書類について事実と相違ないことを誓約いたします。 1　担当者について　　 担当者 所属事業所名 所属住所 氏名 電話番号 （　　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　 FAX番号 （　　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　 E-maiilアドレス 　　　　　　　　　　　　＠ ２　実施希望項目 実　施　希　望　地　区 旧　　　町 開催場所 開催予定月 実施希望地区 明浜地区 旧田之浜小学校 ９月末頃～ 宇和地区 教育保健センター ９月頃～ 明間公民館 １月頃～ 野村地区 野村公民館 ８月頃～ 城川地区 魚成公民館 １１月頃～ 三瓶地区 南地区????????????? ８月頃～ 上記の実施希望地区　右欄に○をつける（複数可） 開　催　可　能　曜　日 時　　　　　　　　　間 　月 　火 　水 　木 　金 AM?PM どちらでも AM?PM どちらでも AM?PM どちらでも AM?PM どちらでも AM?PM どちらでも 上記の実施可能曜日とAM?PM?どちらでもに○をつける ３　対応スタッフ等 対応スタッフ 対応スタッフ職種 理学療法士　（　　）名　柔道整復師（　　）名 作業療法士　（　　）名　鍼灸マッサージ師　　（　　）名 健康運動指導士　（　　）名 補助職員（　　）名　資格：なし?あり（　　　　　　　　　　　　） ４　添付書類 　①主たる対応スタッフの資格証の写し 　②プログラム概略（任意様式） １回の（１時間半）運動プログラムと１教室を通してのプログラム 　③事業者安全管理マニュアル ５　参考質問 今後の事業の参考にさせていただきたいので可能な範囲でご記入ください。 実　施　可　能　 地　区 旧　　町 実　施　可　能　地　区 明浜地区 俵津?渡江?狩浜?高山?宮野浦?田之浜 宇和地区 多田?中川?石城?旧町?田之筋?下宇和?明間 野村地区 渓筋?中筋?町?大和田?横林?惣川?大野ヶ原 城川地区 魚成?遊子川?高川?土居 三瓶地区 東地区（三瓶１区～８区?　和泉?鴫山） 北地区（垣生?二及?長早?周木） 南地区（有太刀?蔵貫浦?蔵貫?皆江?下泊） 上記の実施可能地区　地区に○をつける（複数可） 開　催　可　能　 曜　日　時　間 　月 　火 　水 　木 　金 AM?PM どちらでも AM?PM どちらでも AM?PM どちらでも AM?PM どちらでも AM?PM どちらでも 上記の実施可能曜日とAM?PM?どちらでもに○をつける 様式1 【裏面もご記入ください】