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様式１ ※整理番号 ※審査結果 ※受理年月日 平成　　年　　月　　日 ※認可番号 砂利採取計画認可申請書 （砂利洗浄を含む） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　１３ 年　　　月　　　日 大分県知事　平　松　守　彦 　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　○○市△△△丁目××番◇◇号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　株式會社　◎△☆＠▽ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　☆　○　△　□　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号　○○　第　○○号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　△△△－△△△－△△△△ 　　砂利採取法第１６条の規定により、次のとおり採取計画の認可を申請します。 （1）採取場の区域 所在地 大分市大字片島字山ノ神１７６３番 面積等 河川　　　　　　自己所有地 海　　　砂利　　他人所有地　　　　　　　　　　　　　㎡ 陸　　　　　　　　公有地 （2）採取砂利の 　　 種類及び数量 砂 砂　 利 玉 　石 計 　　　　　 ? 　　　　 ? 　　　　? 　　　　? 　　　　? （3）採取期間 　平成　　年　　月　　日　から　平成　　年　　月　　日　まで （認可の日から　平成　　年　　月　　日　まで　　　　日間）  （4）採取の方法及び採取のための設備 　　 その他の設備に関する事項 　　別紙様式２の（Ａ）（Ｂ）のとおり （5）採取に伴う災害の防止方法 　　 及び施設に関する事項 　　別紙様式３の（Ａ）（Ｂ）のとおり （6）砂利の水切りの方法及び設備 　 　その他の施設に関する事項 　　別紙様式４のとおり （7）採取作業計画及び監督 　　別紙様式５のとおり ［備考］　1.　※印の項は、記入しないこと。 　　　　　2.　様式（２）以下については該当する項目についてのみ記入し、又は○で囲み 　　　　　　　該当しない欄は斜線を引くこと。 　　　　　3.　申請書の提出部数は正本１、写し４部を提出すること。 様式２の（Ａ） 採取の方法および採取のための設備 その他の施設に関する事項 堀さく方法 手堀 機械堀 ガット船 　　（ポンプ船） 堀さく 規　模 堀さく面積 堀さく最大深 　　　　㎡ 　　　　m　　　　　 掘さく用 機械器具 名　　　　称 数　　量 時間当り能力 　　　　　? 　　　　　? 洗浄用水 取水場所 時間当り水量 取水方法 循環式（　　　　　　　） 　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公有地 選別、洗浄施設略図　　　　　　　　　　プラント敷設地は　　　自己所有地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　借入地 様式３の（Ａ） 採取に伴う災害の防止の方法 および施設に関する事項 砂利の管理 採取砂利置場の位置 ○○市大字△△字□□□ 洗浄砂利置場の位置 同　上 上記砂利の管理方法 野　積 表土の処理 堆積場の場所?施設 堆積場の能力（広さ?量） 付近物件への被害防止策 表土は採取場に堆積せず有料処理場に搬出 降雨時の処理方法 乾燥時の処理方法 洗浄水の処理 処理の方法 循環して使用 沈殿池 （別紙見取図のとおり） 必要なし （シックナーに全ての水が集水される） 洗浄水の排水場所 循環して使用する為、排水はない 洗浄水の排水量 同　上　　　　　　　　　　　?／時間 へ泥の処理方法 市内有料処理場に土砂と共に搬出する へ泥の堆積の方法 へ泥の堆積はなし へ泥の堆積の位置 へ泥の堆積はなし 備　　　　　　考 ※汚泥水は全て２ｍ×２ｍの桝に集められ、全てシッ　　　　クナーに循環されるので、一滴も現場排水されることはありません。 様式３の（Ｂ） 採取跡の処理 採取跡の状態 　採取跡地の整地は、完全安全実施 処理の方法 　ブルドーザー 埋めもどしの程度 　面積　　なし　　　　　㎡　　深さ　　なし　　　　　ｍ 埋土の採取地 　自己所有地 （個人所有） 　公　有　地 山を切り開く方法なので 埋土はなし 採取跡の埋めもどし 計画（区画、月日） その他災害の防止に関する事項 作業員の災害発生防止に関しては、格別の注意を払う 埋土搬入経路の略図 埋戻し土の必要はなし 様式４ 砂利の水切りの方法および設備?施設に関する事項 水　切 水切場所 プラント内 水切設備 （図面添付のこ