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留　　　　　学　　　　　願 平成　　　　年　　　　月　　　　日 　　東京外国語大学長　　殿 　私はこのたび、別紙留学計画書のとおり留学したいので、許可くださるようお願いいたします。 所　　　　　　属 学 部　　　・　　　大　　学　　院 地域言語・専攻語／専攻 コース 学　　　　　　年 学　籍　番　号 氏　　　　　　名 印 氏名(ローマ字） 〒 TEL(携帯電話）： 現　　 住 　　所 ※E-mail： ※留学後も使用可能なもの 氏　　名 （続柄 ：　　　）　　　　　　　印 保証人 〒 住　　所 TEL： 緊急連絡先 学生教育研究災 加入　　・　　未加入 害傷害保険 海外旅行者傷害 加入　　・　　未加入　　　会社名：学研災 　その他（　　　　　　　　　　　　） 保険等 保険証番号： 保険のタイプ： この留学のための給 有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 無 付型奨学金の有無 指　導　教　員 印 提出期限：留学出発の１ヶ月前までに留学生課へ この留学願に書かれた個人情報は、本学からの連絡手段確保のみの目的にのみ使用します。 ※ダウンロードする場合は両面印刷で作成してください。 大学記入欄 学籍簿 学生名簿 異動区分 ３ 電算（学籍） 留学生者リスト 別　紙 (裏　面) 留　　　学　　　計　　　画　　　書 大学名 (国名) （　　　　　　　　　　　　　） 大学所在地 留学の目的 （８００字以内 で記入のこと） 履 修 科 目 （専 攻 分 野） 平成　　　年　　　月　　　日　　～　　平成　　　年　　　月　　　日 留 学 期 間 ※留学期間は１年以内とし、日にちまで記入すること。 ※留学期間は入学許可期間または授業期間を記入すること。 渡航期間 平成　　　年　　　月　　　日　　～　　平成　　　年　　　月　　　日 留 学 先 大 学 での在籍身分 　□　派遣留学：JASSO奨学金を受給して留学する 留学の身分