留学生愿书.PDFVIP

【様式kokuse-04】 留 学 終 了 届 年 月 日 獨協大学長 殿 私は長期留学を終了しましたので報告いたします。 フリガナ 学部（研究科） 学科（専攻） 氏 年 組（類・コース） 名 学籍番号 〒 現 住 所 電話番号 携帯電話 等 携帯メール パソコンメール 大学名 留 留 □交換留学 学 学 先 国名（ ） の 大 種 □認定留学 学 類 期間 年 月 ～ 年 月 留学先での専攻、コース名等 獨協大学で履修を再開する年月日 年 月 日から ※留学中の健康状態について記入してください 手続： １．長期留学生としての留学を終了し、本学での履修を再開するためには、保健センターの指示に従って健 康診断を受け、この用紙の所定欄にスタンプをもらってください。 ２．健康診断を受診後、帰国後１ヵ月以内にこの届けを「留学に関するアンケート/留学体験記」 （所定用 紙）と共に 国際交流センターに提出してください。 ３．教務課で単位認定の手続きをしてください。 ４． 奨学金受給者は学生課へ行き、指導を受けてください。 事務局使用欄（記入しないでください） 国 (備考) 保 際 教 健 交 セ 流 務 ン セ タ ン ー タ 課 ー 【様式kokuse-04】 学科 年 氏 名 留学先で履修した科目 難易度 期間 科目番号 科目名（現地表記で） 単位数 ○をつける 低・中・高 年 低・中・高 月 ～