病院（诊疗所）开设许可申请书.docVIP

病 院 （ 診 療 所 ）開 設 許 可 申 請 書 平成　　　年　　月　　日 石川県知事　　　　　　　　殿 開設者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　 開設者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　印 （法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名） 病院（診療所）を開設したいので、医療法第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。 記 １ 名 称 ２　開設の場所 ３　診療科目 　 ４　開設者が医師又は歯科医師以外の者であるとき ア　開設の目的 イ　維持の方法 ５　開設者が医師又は歯科医師であるとき ア　現に病院又は診療所を開設し、管理し、又は病院若しくは診療所に勤務しているとき 病院（診療所）の名称 所在地の市町村名 開設、管理、勤務の別 　　イ　この施設以外で同時に病院又は診療所を開設しようとするとき 病院（診療所）の名称 開　設　の　場　所 ６　敷地の面積、建物の延床面積 敷地面積　　　　　　　　　㎡　　　　　　延床面積　　　　　　　　㎡　（　　　階建）　 ７　医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業員の定員 （人） 医 師 歯科医師 薬 剤 師 看 護 師 准看護 師 助 産 師 診技 療師 放 射 線 診線 療技 エ師 ッ ク ス 臨床検査技師 衛生検査技師 理学療法士 作業療法士 栄 養 士 調 理 師 歯科衛生士 歯科技工士 事務職員 合 計 　　１日平均患者等の数 入　　　院 外　　　　　来 歯　科 産婦人科 小児科 その他 歯　科 産婦人科 小児科 その他 ８　敷地周囲の見取図 　　別添No.　　　　　　のとおり 用途地域の別 防火地域の別 住宅地域?商業地域?準工業地域?工業地域 防火地域?準防火地域 ９　建物の構造概要及び平面図 （１）構造概要 ア　総体 構造 階数 建築面積 延建築面積 ㎡ 　　　　　　　㎡ イ　各室の仕様 棟（階）別 室の名称 室の面積 構造の概要 防火危害防止に係 る構造設備の概要 床 腰壁 壁 天井 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 　　ウ　廊下の幅 建物（階）の別 片廊下 中廊下 建物（階）の別 片廊下 中廊下 ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ 　　エ　階　　段 階段の名称 階段の幅 踊場の幅 踏面の幅 けあげの高　さ 手すりの有無 備　　考 ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ 　　オ　避難階段 避難階段の 構造の概要 避難階段の 箇　所　数 くぐり戸の大きさ （高さ×幅 ×床面から の高さ） 屋内の直通階段を避難階段の数に算入しようとするとき 階　　段　　室 防　火　戸 構造の 概　要 採光設備及び予備電源の 有　無 開口部 の構造 種別 自動的閉鎖構造の有　無 ｍ ｍ ｍ ｍ 　　（２）平面図。別添NO　　　　　　のとおり １０　病院については、法第２１条第