护理文书在临床防范护患纠纷中重要性.docVIP

护理文书在临床防范护患纠纷中重要性（重庆市铜梁县人民医院骨科 402560） 【摘要】护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士对病人疾病护理过程及观察的真实记录，也是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一，本文对护理文书记录中存在易引起医疗纠纷的几个问题进行分析，提出了相应的防范对策，确保了护理文书的质量，对防范护患纠纷的发生具有重要作用。 【关键词】护理文书；护患纠纷；对策 Nurses the copy clerk, in the clinical guard protects in the trouble dispute’s importance Zheng Shuhui 【Abstract】Nurses the copy clerk is the medical document important component, is nurse nurses the process and the observation real record to the patient disease, is also one which of material informations in the incident of malpractice technical appraisal work the medicinal prescription presents evidence, this article to nurses in the copy clerk record to exist easily to cause medical dispute’s several questions to carry on the analysis, proposed the corresponding guard countermeasure, had guaranteed nurses the copy clerk the quality, to guards against protects the trouble dispute’s occurrence to have the influential role. 【key word】Nurses the copy clerk; Protects the trouble dispute; Countermeasure 【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0202-01 1 护理文书中常潜在的法律责任问题 1.1 法律意识淡薄，自我保护意识差。由于护理人员不足，每天忙于常规处置，对书写护理记录不重视，她们认为对患者护理到位就是效果，没必要浪费时间书写各种记录，把护理记录当成包袱。 1.2 工作责任心不强，护理记录不及时。主要见于患者反映病情时未引起重视，不及时报告和记录，当病情进一步恶化时再进行回忆性记录，也有因为工作忙，做了特殊治疗或特殊处理忘记记录的现象，尤其是在抢救危重患者时，未及时记录，就有“延误患者抢救和治疗”的嫌疑，如遇医疗纠纷是必究的法律责任。 1.3 护理记录重点不突出，无动态观察过程。护理文书记载了对患者治疗、护理及抢救的全部过程，而有的护理记录未将护理重点反映出来，内容不连贯、针对性不强。如肠梗阻的病人未观察腹痛、呕吐和肛门排气情况等；病人诉发热，没有具体处理措施，也没有追踪记录。 1.4 护理记录与病历记录冲突。①性别、年龄有误差；②在同一时间里，护士写巡视病房时发现病人未在病房，而医生写今日查房，病员诉咳嗽、头痛、头昏；医生描述病员嗜睡，而护士书写病员呈浅昏迷等。 1.5 字迹潦草，有伪造、涂改现象。在临床实际工作中，为了避免护理质量检查扣分，存在重新抄写现象，有的是一份护理记录内同一个姓名有数种笔迹，或者不同笔迹记录的内容，签名却是同一个笔迹等代签名现象。还有的护理人员工作马虎，就用刀片刮去原来字迹或直接就涂改，特别是一些关键词句或重要的数字涂改，给人造成企图掩盖实事的印象，一旦发生纠纷，绝对承担相应的法律责任。 2 防范对策 2.1 加强法律知识的学习，增强护理人员法制观念。护理文书是重要的法律性文件，是处理医疗纠纷中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。也可以说护理文书的规范书写是履行法律义务，而不是简单的完成任务。因此，应组织护理人员学习相关法律、法规，增强护理人员的法律意识，提高对护理记录的重视程度。 2.2 加强三基知识的学习，提高护理人员的护理技能。护理人员的素质高低决定护理记录的水平，临床上往往出现未能及时发现病情变化，或者是发现了问题又不能处理的现象，这都是护理人员基础知