广西壮族自治区限制临床应用的医疗技术2015版备案汇总表备案书.doc

附件1 广西壮族自治区限制临床应用的医疗技术（2015版） 序号 医疗技术名称 1 心血管疾病介入诊疗技术（含先天性心脏病介入治疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）综合介入诊疗技术外周血管介入诊疗技术介入诊疗技术血液净化技术（含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等技术）临床基因扩增检验技术（不含基因芯片诊断技术）三妇科内镜附件2 广西壮族自治区限制临床应用医疗技术备案汇总表 医疗机构名称（盖章）： 医疗机构代码： 医疗机构类别： 级别： 时间： 年 月 日 医疗技术名称 所在科室 人员情况 仪器设备情况 场所情况 姓名 执业类别 执业范围 专业 职称 名称 型号 台数 名称 面积 卫生标准 填表人： 联系电话： 填表说明： 1.医疗技术名称：按照《广西壮族自治区限制限制临床应用的医疗技术（2015版）》所列目录填写。 2.所在科室：指开展该医疗技术项目所在科室，如为多个科室均应填写。 3.人员情况：指符合相关技术管理规范要求的人员，执业类别为：临床、中医；执业范围：内科专业、外科专业等。 4.仪器设备：指开展该项技术所需的主要设备。 5.场所：是指开展该项技术所需要的特殊场所，如导管室、手术室等。面积按平方米计算。卫生标准是指各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准，I类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。Ⅱ类环境为非洁净手术部（室），产房，导管室，血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区，重症监护病区，新生儿室等。Ⅲ类环境为母婴同室，消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区，血液透析中心（室），其他普通住院病区等。Ⅳ类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗室，感染性疾病科门诊和病区。 6.本备案表，以医疗机构为单位填写报送，纸质版应加盖单位公章，向自治区卫生计生委提出备案的医疗机构应将电子版发送电子邮箱（wstyzc@126.com)；各地市卫生计生委将本级汇总的医疗机构备案信息统一发送至电子邮箱（wstyzc@126.com)。 附件3 广西壮族自治区 限制临床应用医疗技术备案书 技术名称：???? 技术规范名称： 医疗机构名称：???????? 负??责??人：???????????? 备案日期：??? 通?讯?地?址： 联?系?电?话：?? 电子邮箱： 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会 制承诺书 本单位向卫生计生行政部门提交限制临床应用医疗技术审核备案申请材料，并作如下承诺： 一、严格遵守国家法律法规及相关技术规范要求，备案表中所填报的内容均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善相应技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、如技术应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生计生行政部门； 四、备案表中所填报的内容同时留存相应佐证材料，以备卫生计生行政部门进行监督管理使用。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 医疗机构法定代表人签章： （单位公章） 年 月 日 填 写 说 明 一、《备案书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨； 二、《备案书》所涉及技术项目及名称，请对照自治区卫生和计划生育委员会出台的《广西壮族自治区限制临床应用的医疗技术（2015版）》填写。 三、“备案项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。 四、需要备存供卫生计生行政部门监督检查的附加材料：