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典 型 病 案 分 析 （乐果中毒合并中间综合征） 资兴矿业集团有限公司总医院 谢政成 一、病人基本信息 1. 病人基本情况：24岁，女， 身高160cm，体重 52kg，无业 2. 过敏史、药物不良反应史：无 3. 既往病史、既往用药史：无 4. 主诉、现病史及体查： 自服乐果后昏迷1小时??? 患者1个小时前因与家人不和，自服1瓶，5分钟后腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，家人发现急送来诊，病后大小便失禁，。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 查体：T 36.5P 55次/分，R 30次/分Bp 110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和湿罗音，心界不大，心率次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。昏迷1小时呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点P 55次/分，R 30次/分Bp 110/80mmHg，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和湿罗音，心界不大，心率次/分。发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现0u/l 明显减低，低于正常值30%以下，支持重度中毒表现。 3. 无其他引起昏迷的疾病史 、鉴别诊断 1. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷2. 镇静催眠类药中毒3. 脑血管病瞳孔较前散；口，颜面潮红；消失；心率加快0u/l，复查肝肾功能、血糖血脂、电解质均正常。于住院第3天患者突然出现眼睑下垂呼吸肌，通气呼吸肌通气谵妄、狂躁、眩晕、幻觉、摸空动作和共济失调最终出现呼吸衰竭而死亡神经肌肉传递阻断致呼吸抑制 有机磷农药中毒中间综合征如果得不到及时控制，病情将会发展为呼吸衰竭，加大患者的死亡率【2】。因此在临床上需要加强对疾病的诊断和治疗力度。患者在出现肌乏力以及呼吸机麻痹后，一般容易出现呼吸停止，在得不到有效呼吸支持的情况下会导致心跳骤停，威胁患者的性命。因此需要对患者进行呼吸机辅助通气，同时还需要对呼吸机的参数进行合理调控，严格控制呼吸机的撤离时间以及拔管时间，从而提高治疗的成功率。部分患者在中毒72小时内，肝部会出现农药因氧化反应后的强毒性物质，且依靠肝肠循环实现再吸收，对呼吸肌及其神经递质造成更大的抑制作用，因此本病患者在洗胃及运用解毒药后，呼吸虽然有所改善，然而很容易在3天后出现反跳，引起呼吸衰竭。故对中间综合征的患者运用机械通气治疗，及时是患者自主呼吸恢复之后，后续脱机也不要过早拔除气管管道。另外，还需要对患者实施营养支持以及并发症预防，从而改善患者的预后，降低患者的死亡率【3】。 在本次病案分析中，我院对收治的乐果机磷农药中毒出现中间综合征的患者采用了积极的呼吸机通气治疗，患者未有马上死亡，但治疗效果不佳，主要原因在于初始洗胃治疗阶段未有留置胃管，给予患者强化二次洗胃处理，对患者病情的初始判断过于乐观；出现呼吸停止后气管插管时间过长，导致了呼吸机相关性肺炎出现，加上有机磷农药的呼吸抑制作用导致不可逆反的呼吸衰竭，对于此类患者应该早期气管切开，加强气道管理，再次洗胃导泄处理等积极措施，有望取得较好的治疗效果。当然对于使用呼吸机救治对有机磷农药中毒中间综合征的方法，具有较高的安全性以及可靠性，具有较高的临床应用价值，值得推广和肯定。 参考文献： [1]张琰冰，焦丽强，李霞，等.突击量氯磷定治疗方案对重度急性有机磷农药中毒患者胆碱酯酶活力的影响[J].现代中西医结合杂志，2011,2（13）：1619-1620. [2] 马爱闻，徐继扬，夏仲芳，吉孝祥，胡建兵，耿平，谈定玉.有机磷中毒并发呼吸衰竭的多因素临床分析[J].临床肺科杂志，2010，3（12）：112-113. [3] ZhangLN，WangXT，AiYH，eta1．Epidemiologicalfeatures and risk factors of sepsis—associated encephalopathy in intensivecare unit patients：2008—2011 [J]．ChinMedJ(Eng1)，2012，125(5)；828 6