财务协助申请（保密文件） - Spectrum Health.PDF

Confidentiality of this medical record shall be maintained except when use or disclosure Confidentiality of this medical record shall be maintained except when use or disclosure is required or permitted by law, regulation, or written authorization by the patient. is required or permitted by law, regulation, or written authorization by the patient. 財務協助申請（保密文件） 我瞭解，我所提供的有關我年收入、家庭成員與資產的信息會由Spectrum Health 核實。我也瞭解如果我所提供的信息被認定為虛假信息，則本申請會被拒絕，且 賬戶餘額也需自負。 第一項：患者信息（請用英文工整填寫） 賬戶號碼 接受醫療服務的日期 社安號（SSN） 姓名（姓、名、中間名） 生日 地址 城市 州 郵遞區號 住家電話 行動電話 其他電話號碼 郡 ( ) ( ) ( ) 婚姻狀況 您是美國的合法居民嗎？ 您在接受服務的時候有健康保險或其他保險項目 未婚 已婚 離婚 其他 是 否 嗎？ 是 否 您上報聯邦稅嗎？ 是 否 誰是主要申報人？ 您家中有人獲得公共協助嗎？ 若否，為什麼？ 本人 配偶 其他 現金 食品 其他 第二項：家庭信息（請列出家中所有成員） 家庭成員姓名 生日 與患者關係 此人是否在您 家庭成員姓名 生日 與患者關係 此人是否在您 的聯邦報稅表 的聯邦報稅表 上？ 上？ 1. 是 否