导尿管相关尿路感染(catheter-associated urmry - 江苏省人民医院.doc

开题报告 医疗失效模式与效应分析在预防危重患者失禁性皮炎中的应用 南通大学附属医院 神经外科ICU 张晓梅 一、立项依据 失禁相关性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis，IAD）是指皮肤长期暴露在尿液和或粪便中所导致的皮肤炎症，其表现为皮肤表面有红疹或者水泡，或伴浆液性渗出、糜烂、皮肤的二重感染[1]。IAD在引起感染、压疮等并发症发生率增加的同时也使住院时间增加［2］,给病人带来痛苦，也增加护理人员的工作量。 国外的流行病学显示，在不同照护机构中，IAD发生率存在较大差异。如在长期照护机构的发病率为3．4％～7．6％[3-4]，在住院患者中的的发病率为19％～50％[5]，在重症监护病房大便失禁患者中IAD发生率为50%［5］。Bliss DZ[6]等报道：IAD在危重症护理单元的出现时间为1～6d，中位数时间为4d。 而国内对IAD流行病学、病因、病理、临床表现、治疗、护理等方面的研究不多，与此相关的循证证据也不多[7]。 王欣等[8]对某三甲综合医院的调查发现，IAD发生率占失禁病人的34.2％。而宋娟等[9]对江苏省某三级综合医院的失禁患者的调查显示，失禁患者所在科室以神经外科最多，占32.5%。而ICU 患者的失禁发生率达76.2%，失禁患者IAD 发生率28.6%。同时发现, 近一半的失禁患者皮肤清洁后未使用任何皮肤保护剂。 刘欢[10]等调查ICU护士对失禁性皮炎认知的现状，结果显示ICU护士有关IAD的理念滞后，在总分值45分的调查问卷中ICU护士IAD知识得分中位数为21.00分，认知率仅为46.7%。叶锦认为国内对IAD的管理相对滞后, 缺少科学的、标准化的失禁皮肤护理方案［11］。 通过查阅文献发现目前对IAD的研究，大部分局限在发生IAD以后的采取的治疗、保护措施，比如各种皮肤保护剂的使用，大便引流装置的使用。尽管这些措施发挥了一定的作用，但研究重点仍局限于控制某个环节，未从系统层面实施过程管理，对常规干预策略中存在的失效未进行系统分析及持续改进，没有执行“预防优先于治疗”的原则。 医疗失效模式与效应分析(HFMEA) 是一种预防失效的结构性系统分析方法，通过前瞻性的分析、评估查找出系统中需要改进的高风险流程以降低执行中发生失效的可能性[12]。它的核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理，从而达到质量改进的目的。它作为一种前瞻性的分析研究管理工具，能很好地暴露项目管理和流程控制中的弱点。它强调的是“事前预防”，而非“事后纠正”，是在行动之前找出哪个环节可能会发生失效、可能造成的后果，以量化的形式来确定哪些环节需改进来预防失效的发生，然后付诸于行动，它是一种在行动之前就认清问题并预防问题发生的分析方法，预见性地提出失效模式和改进措施，有效防范护理不良事件的发生，对提高护理质量有重要意义。HFMEA是在失效模式与效应分析(FMEA)基础上开发的用于医疗的前瞻性危机分析系统，用以评量与病人安全相关的流程[13]，主要将FMEA的三维风险分析简化为二维，并透过决策树分子决定采取改善行动的优先顺序。它融合了FMEA、根本原因分析法与危害分析及重要控制点3种方法。HFMEA执行的步骤为：一是选择高风险流程或次流程来进行风险评估；二是组建团队，必须由与要探讨议题有关的专门人员来组成；三是绘制流程图；四是危害分析。对严重度、失效概率与危险评量，严重度分类是依据极严重、严重、中度、轻度4个等级。评分为4分～1分；概率评量为经常、偶尔、不常、罕见4个等级，评分为4分～1分；危险评量为严重度乘以失效概率，分为16分～1分，分值越高，危害越大。五是拟定行动方案(排除、控制、接受)与测量。 张淑香等[14]对医疗失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用研究进展的调查中报道：目前国内主要将HFMEA应用在预防跌倒、改进静脉输液流程、口服给药、预防导管感染、化疗药物外渗等方面。而国内将此模式应用在预防失禁性皮炎中鲜有报道。 二、研究目的及意义 应用HFMEA，实施前瞻性、量化流程的风险评估，针对流程中的薄弱环节，列出发生IAD可能存在的失效模式，量化了每一失效模式的危害评分，并通过决策树分析得出哪些是必须干预的因素。事先预防，在问题发生之前采取及时的预防措施，使失禁性皮炎的发生率降低。 三、研究内容及方法 1、研究类型：实验性研究。 2、研究对象：选取入住我神经外科监护病区符合纳入标准的患者。 纳入标准： 1）大（小）便失禁的患者；2）无影响观察的皮肤病；3）征得患者或 家属知情同意。 排除标准：1）入科24 h；2）入科时带入的IAD，骶尾部已发生压疮的患者，患有影响观察的皮肤病的患者；3）经研究者解释后拒绝参加本