氧气运送不足而造成脑部及其他脏器的缺氧长久以来已被确认为 .doc

第二章 氣道處置及創傷休克 廖訓禎　邱德發　黃集仁　李肇碩 氣道處置 前言 氧氣運送不足，而造成腦部及其他臟器的缺氧，長久以來，已被確認為是外傷病患早期死亡的主要原因之一。創傷後，因氣道問題而造成的死亡，大部份是可以預防的。其主要原因在於無法及時辨知並維持呼吸道之暢通，無法提供有效之通氣及吸入胃容物。因此，呼吸道與通氣的處理是外傷急救最初且極為重要的步驟。創傷病患急救如同APLS，ACLS，其初始之通用流程仍然為呼吸道，呼吸及循環之ABC三個步驟，其不同處在於外傷病患強調了在暢通呼吸道及通氣的同時，應注意頸椎、呼吸道本身或周邊組織傷害之可能性，必須固定頸椎及針對呼吸道之傷害給予適當的處置，考慮早期建立外科氣道及給予高濃度的氧氣來改善低血氧症。 特殊情況： 在外傷病患，有一些特殊情況是我們在處理氣道及通氣時須特別小心及更積極的：當病患出現阻塞或明顯的缺氧變化時，早期建立確定之呼吸道(definite airway)甚至外科呼吸道(surgical airway)是必須的。 1. 頸椎骨折：在處理外傷之病患時永遠都要想到頸椎受傷之可能性，尤其是多重外傷之病患、意識不清之病患、或在鎖骨以上有鈍傷之病患。由於頸椎受傷導致脊髓受損所產生的後遺症及損失是無法估計的, 因此在處理此類病患之氣道時,不可過度伸展或彎曲或任意轉動，而需保持直線固定(in line immobilization)。 2. 臉顎部外傷：在嚴重的臉顎部創傷，最容易且常受到影響的為口咽及鼻咽。由於骨折所造成的變形及出血，或牙齒斷裂，而使我們的氣道阻塞或吸入異物 。而下頷骨的骨折，也會影響舌頭的支撐，而使氣道更容易堵塞。 3. 頸喉部及氣管的創傷：無論是鈍傷或穿刺傷，在這部位所造成的傷害，通常會立即影響到氣道而有生命的危險。頸部的創傷常伴隨著喉嚨及氣管之傷害，而影響氣道之暢通，或是因出血而形成對氣管的壓迫，喉嚨受到傷害，可能出現聲音沙啞、皮下氣腫及氣道斷裂。病患初始或許還能維持呼吸道之暢通，但氣道窘迫可能會突然發生，因此只要有氣道窘迫的徵兆出現，就必須立即進行插管以建立確實的氣道，插管時需特別小心，以免對氣道造成更大的傷害，倘若插管有問題時，必須考慮緊急外科氣道的建立。 暢通呼吸道 ( 在意識不清的病患由於下顎肌肉張力消失，導至其直接支撐的舌頭及間接支撐的會厭鬆垂，造成呼吸道堵塞。 ( 外傷患者在打開呼吸道的同時，應保護頸椎，使用的方法為下顎推擠法(jaw thrust)。 ( 如果經由上述步驟後，呼吸道聲音還是很吵雜，可以用真空抽吸器由嘴角沿著舌頭邊緣或經由鼻孔伸入導管至口咽處抽吸。抽吸管伸入長度之測量方法與口咽或鼻咽呼吸道大小之測量方法相同。 評估呼吸 看：注意病患是否躁動或昏睡，躁動可能代表低血氧，而昏睡則顯示血中二氧化碳濃度過高。同時檢查病人是否有發紺之現象。並且評估病患呼吸時是否使用輔助肌，倘若吸氣時肋間凹陷或呼氣時使用腹部肌肉，表示病患出現呼吸窘迫。 聽：評估是否有異常之呼吸聲，包括吵雜之呼吸聲(snoring)及喘鳴(stridor)，表示上呼吸道部份阻塞。 感覺：用手觸摸氣管的位置並儘速確認其是否位於中線。 使用輔助呼吸道 ( 在昏迷的患者或為避免已給予氣管內管插管的病患會咬緊氣管內管，可使用口咽呼吸道管 (oral airway) 以保持呼吸道的暢通；測量由門牙到下顎角的長度，可估計所須口咽呼吸道管的大小 (100, 90, 80 mm三種長度)，而其置放的方法，是將管子以反方向放入嘴內直到咽的後壁，然後做180度的旋轉，將方向轉正過來(應避免對牙齒的創傷)，或者使用壓舌板把舌頭推開，然後放入口咽呼吸道管。 在半昏迷或尚具gag reflex的病患，或在昏迷的患者口咽呼吸道管放不進去時，較適合使用鼻咽呼吸道管(nasopharyngeal airway)；測量由鼻孔到下顎角的長度，可估計所須鼻咽呼吸道管的大小(考慮內徑6, 7, 8, 9 mm四種大小，內徑愈大，長度愈長)，將管子塗以潤滑液後，自鼻孔放入到咽後，但疑有頭骨基底部(Skull base)骨折或嚴重性顏面外傷之病患應避免使用。 通氣 (Ventilation) 使用袋瓣罩設備時，應接上氧氣貯留袋並調整氧氣流量，使其不會塌陷(以提高氧氣濃度)，操作時應用一隻手固定面罩(其尖端朝前額，平面端蓋在下唇與下巴間的凹處，用拇指及食指扣住面罩，拇指靠近尖端向後壓，食指靠近平面端向下壓，其它三指則放在下顎的骨頭處稍往上提，以打開呼吸道並使面罩貼緊病患臉部)，並用另一隻手去擠壓氣袋(ambu bag)；如果手太小，可以把氣袋靠在身體或大腿上擠壓以增加通氣量，亦可以兩人操作，一人雙手固定面罩，另一人負責擠壓氣袋。 每次吹氣時間為1.5-2秒，每分鐘吹10-12次，操作同時應使另一施救者施行Sellick ma