勤劳基金会奖学金申请保荐书（大专院校）.doc

勤勞基金會獎學金申請保薦書(大專院校) 　　　學年度　　　學期(成績證明學年度) 民國　　　年　　月　　日 申 請 人 姓名 性別 申請學生編號(1~3) (由學校承辦單位填寫) 一吋半身 照　　片 身分 證號 年齡 出生日期 　　年　　月　　日 戶籍 地址 □□□ 電話 通訊 地址 手機 是否加入粉絲團?(Facebook：勤勞基金會清寒獎學金) □是 □否 e-mail □□□ 是否曾獲本獎學金 □是 □否 家長姓名 年齡 現狀職務 與本人關係 就讀學校 學院 入學 　　年　月　日 年級 (申請年度 在學年級) 學校代碼 科系 檢附證件及相關證明 學校審查確認(符合者於□中打勾) 1. 學生證正反面影本 □註冊章齊全　　　 □與原件相符 2. 學校成績單 學業成績： ＿＿＿＿＿＿分 □各科學業成績全及格□已蓋學校公章 □學業成績80分以上 操行成績： ＿＿＿＿＿＿分 □操行成績80分以上，且德行評量無小過以上之處分 體育成績： ＿＿＿＿＿＿分 □體育成績70分以上(如非必修則無須提供) 3. 未取得其他社福團體任何形式獎(助)學金及未享有師資培育公費助學金待遇證明書 □已開立證明書 4. 低收入證明影本(必備、若為雙面時需提供正反面) □第一款(省)、第0類(北)、第一類(高) □第二款(省)、第1、2類(北)、第二類(高) □第三款(省)、第3、4類(北)、第三類(高) 5. 最近三個月戶籍謄本(或新式戶口名簿) □已提供 6. 身心障礙手冊影本(申請人領有身心障礙手冊者請提供) □與原件相符 7. 資料蒐集告知條款及同意書 □已提供 8. 承辦人姓名 電話 E-mail 9. 線上申請表https://goo.gl/forms/wWJZVsA42LtGZJAH3 (由承辦人填寫) □已填寫 10. 是否申請工讀計畫? □是(請申請學生詳閱工讀申請注意事項，並自行將申請資料郵寄回本室) □否 保薦學校 關防蓋章 申請學生 簽名及蓋章 註一：本獎學金以曾獲獎學生為優先發放對象，每校推薦人數以3名為限。 註二：檢附證件請依順序排列，附於申請表背面，並於左上角裝訂整齊，以大型信封袋寄發。 註三：各項資料文件無論獲獎與否，均無法發還，若有需要時，請於申請前自行備份留存。 註四：學校承辦人須填寫線上申請表並將紙本資料寄回本室，才算完成申請流程。 勤勞基金會清寒獎學金申請人資料蒐集告知條款及同意書 一、財團法人勤勞社會福利慈善事業基金會(以下簡稱本基金會)因辦理獎學金申請作業需要，需蒐集、處理及利用申請人之個人資料，包含姓名、身分證號、籍貫、生日、性別、學歷、戶籍地址、通訊地址、聯絡電話、電子郵件、家長姓名、年齡、職務及其他足資證明或辨識個人身分文件等相關資料。 二、本基金會就申請人所填具之上述資料(含申請時填寫或繳交之資料)，僅供本基金會於營運地區及營運期間內辦理獎學金相關業務。 三、申請人就其提供之個人資料得依個人資料保護法向本基金會請求查詢、製給複製本、補充更正、請求停止蒐集、處理、利用及刪除等權利。 四、如申請人所提供之資料包含第三人之個人資料時，申請人應確認該第三人已知悉本同意書所載之相關事項及權利，並擔保已取得第三人之同意授權本基金會依據本同意書之蒐集目的及使用期限，使用第三人之個人資料。 五、本基金會蒐集之個人資料為本基金會辦理獎學金相關業務所必須，若提供之資料不足或有誤時，本基金會將無法受理獎學金辦理作業。 本人已充分瞭解上述告知事項並均予同意。 此 致 財團法人勤勞社會福利慈善事業基金會　　　　　　　　 立同意書人： (本人親筆正楷中文簽名) 法定代理人： (未滿十八歲學生須有法定代理人簽名) 中華民國　　年　　月　　日  證　明　書 茲證明本校 系(所) 年級 學生 於 學年第 學期申請本清寒獎學金時，確實未領取其他社福團體任何形式獎助學金及未享有師資培育公費助學金。 特此證明 學校承辦單位蓋章: 中華民國 年 月 日