様式第6号収集运搬业许可申请书共通版第1面.docVIP

　様式第六号（第九条の二関係）　　　　　　　　　　　　（第１面） 産業廃棄物収集運搬業許可申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　高槻市長　様 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（〒　　　　－　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 事業の範囲（取り扱う産業廃棄物 の種類（当該産業廃棄物に石綿 含有産業廃棄物が含まれる場合 は、その旨を含む）及び積替え又 は保管を行うかどうかを明らかに すること。） 　事業の区分：積替え?保管を含む 『石綿含有産業廃棄物を含む?除く』　　　　　以上　　　　　種類 事務所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 事業場 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 事業の用に供する施設の種類及び 数量 （別紙２）の　と　お　り 積替え又は保管を行う場合には、積 積替え又は保管を行うすべての場所 の所在地及び面積並びに当該場所 ごとにそれぞれ積替え又は保管を行 う産業廃棄物の種類（当該産業廃棄 物に石綿含有産業廃棄物が含まれる 場合は、その旨を含む）、積替えのた めの保管上限及び積み上げることができる高さ ※　事務処理欄 （第２面） 既に処理業の許可（他の都道府県のものを含む。）を有している場合はその許可番号（申請中の場合には、申請年月日） 都道府県?市名 許可番号　　（申請中の場合には、申請年月日） 申請者（個人である場合） 氏　　　　名 本　　　　　　　　　　　籍 住　　　　　　　　　　　所 　　　（法人である場合） （ふりがな） 名　　　　　称 住　　　　　　　　　　　所 法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （個人である場合） （ふりがな） 氏　　　　名 本　　　　　　　　　　　籍 住　　　　　　　　　　　所 （法人である場合） （ふ　り　が　な） 名　　　　　　　　称 住　　　　　　　　　　　所 役員（法定代理人が法人である場合） （ふりがな） 氏　　　　名 生年月日 本　　　　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　　　　所 役員（申請者が法人である場合） （ふりがな） 氏　　　　名 本　　　　　　　　　　　籍 住　　　　　　　　　　　所 （第３面） 発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当 する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者が あるとき） 発行済株式の 総　　　数 　　　　　　　　　　　　　　　　　株 　　　　　　　　　　　　　　　円 （ふりがな） 保有する株式の数 又は出資の金額 本　　　　　　　　　　　籍 割　　　　合 住　　　　　　　　　　　所 令第６条の１０に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな） 氏　　　　　　名 本　　　　　　　　　　　　　　籍 住　　　　　　　　　　　　　　所