提高我国海上事故中深层人为失误调查能力途径.docVIP

提高我国海上事故中深层人为失误调查能力途径介绍了IMO有关文件对海难中人为因素的调查要求。对照国外事故报告和我国对事故调查的现状，探讨提高我国海难事故中深层人为失误调查能力的途径。 IMO对人为因素调查的相关规定 1993年在IMO的海事安全委员会第62届会议上通过了针对疲劳作为事故原因之一的事故的调查导则:MSC/Circ.621。该导则指出对海事调查人员的正式培训应该包括针对疲劳识别的特殊培训，提出人为因素专家在特定事故调查中的重要性, 并列出了一系列能帮助调查人员收集与疲劳因素相关的事故信息的话题。 1999年发布的对A.849(20)的修正案IMO A.884(21)号决议是IMO目前关于海难中的人为因素调查的最重要的指导性文件，该导则提出了用于海事人为因素调查的系统方法和技术。其中指出了与海难事故有关的人为因素（或可能对人为因素产生影响的其他因素）共包括六个方面：个人因素，船上组织，工作和生活条件，船舶因素，岸上管理因素和对系统中人的外在影响因素及环境。 最新实施的于2010年生效的海安会强制性决议MSC.255(84)《海难调查规则》将海事安全调查的唯一目的定义为：“防止同类事故和事件的再次发生”，并规定海事安全调查报告应包括“对机械、人、组织等这些引起事故发生的因素的分析”。在作为指导性建议的第三部分16.5段中规则提到“海事安全调查不应仅仅辨识事故的直接原因还应包括整个责任链内存在的深层次原因”。 国外典型事故调查报告中对人为因素的分析 美国NTSB（国家交通安全局）对“M/V COSCO BUSAN”碰撞金门大桥事故的调查报告：2007年11月7日，香港籍集装箱货轮“M/V COSCO BUSAN”从旧金山港离泊准备开往韩国时，在大雾中碰撞了金门大桥的桥塔基座，造成船上53500加仑的燃油泄漏。这起污染事故给旧金山湾造成了严重的生态灾难，约26公里的海岸线受到污染，约50个种类的共2500只水鸟死亡，并使一个养殖场临时关闭。直接经济损失7000多万美元。 这是一起涉及人为因素较多的重大事故。从美国NTSB的调查报告来看，美国的海事调查人员从以下几个方面对事故当事人和各相关方进行了调查：当事船员和引航员，船上组织管理的情况，船上生活设施，船上重要航行设备的工作状况，公司安全管理，外部影响。 调查人员发现以下主要的事故原因：引航员有长期的药物使用史，药物已经影响到了他的感知能力，并造成了他在事故发生前的一连串错误；在开航前引航员与船长之间没有完成完整的信息交流、航行途中双方也没有维持有效的沟通；安全管理体系中强调，在开航前如遇大雾，应推迟离泊时间或降低航速，但船长既没有考虑延迟开航，也没有采用降低航速。值班船员没有阅读过体系的第10部分―《能见度受限时的航行程序》。公司提供给船上的安全管理体系文件为英语版本，而由于船上船员都是中国人，船上的工作语言为中文。这也是船员没有认真阅读体系文件的原因之一。 表1-NTSB对“M/V COSCO BUSAN”事故开展调查时所涉及的人为因素范围 表2-NTSB对“M/V COSCO BUSAN”事故中人为失误调查分析的深度 我国对人为因素进行调查分析的现状 中国海事局分别于2004年和2007年出版了《典型海上交通事故调查报告2003-2004》和《典型海上交通事故调查报告2004-2006》，这2本书中的30个调查报告除1个为丹麦海事调查部门制作外，其余均由我国海事调查人员完成。 以IMO A.884(21)号决议第2.3段有关人为因素的话题中所列的人为因素作为标准对这29个海事调查报告进行统计分析后，发现我国目前海事调查中对“违反避碰规则”、“货物系固不良”等人为失误的调查基本实现了全面覆盖，对深层人为失误的调查还存在很多问题：一是对人为失误前提条件的调查还出现空白状态，如：船员个人情绪、精神状态，船员的身体状况（药物、酒精的影响，疲劳等），船员之间的沟通交流、团队协作、娱乐放松的空间和机会等等。二是我国目前的海事调查报告中虽然对组织管理上的人为失误有所涉及，但仍有较多管理上的人为因素没有得到调查，如：船员工作的复杂程度，工作/休息时间安排是否合理，船员工作合同、船员工会和船东组织的影响等。三是调查报告中对发现的管理失误表述上过于笼统，多用一些诸如：“公司安全管理不到位”、“安全管理混乱”等语句，至于公司管理具体在那个环节上出现了问题，未能给出明确的调查结论。很少有海事调查报告可以提供完整准确的类似“驾驶员了望疏忽―--疲劳的影响―--不合理的工作/休息时间安排----船员配备不足（虽然满足最低配员标准）”的事件链来表明整个事故发生的前因后果。 建议 1、立法 建议对《海上