国际社会医疗保险给付管理经验.pdfVIP

， ^n y 中国卫生资源2008年 11月第 11卷第6期 283 一一～～康健保障 妒、 、护 、 国际社会医疗保险给付管理经验 郑树忠 ，陈 文 ，姚 红 ，应晓华 ，耿 韬 ，郑 颐 (1．上海市医疗保险局，上海 200040；2．复旦大学公共卫生学院，上海 200032) 【摘要】 介绍了国际上医疗保险给付管理的经验，为国内加强医疗保险给付管理和内涵建设提供借鉴。 【关键词】 医疗保险；给付管理； 国际经验 【中图分类号】F840．684 【文献标识码】A 【文章编号】10O7_953x(2OO8)06—0283—03 The internationalexperiencesofmedicalinsurancepaymentmanagement ZHENG Shu-zhong ，CHEN Wen，YAOHong，YINGXiao—hua，GENGTao，ZHENGYi(1．ShanghaiBureauofHealthInsurance，Shanghai 200040，China；2．SchoolofPublicHealth，FudanUniversity，Shanghai200032，China) A【bstract】 Ithasintroducedtheinternationalexperiencesonmedicalinsurancepaymentmanagement，for thepurposesofthispaperistostrengthenmedicalinsurancepaymentmna agementinnation． K【eywords】 Medicalinsurance；Paymentmnaagement；Internationalexperiences 社会医疗保险的基本 目的在于分担居民的就医经济 国、日本等都把老年护理项 目纳入医保给付范围，这其实 风险，保证就医可及性和公平性。医疗保险基金的收支 就是为满足参保对象老龄化而导致的对护理服务需求的 管理是医保管理机构的重要工作内容，基金的收支平衡 增长 。 则是保证医保可持续发展的关键。 二是与健康相关的，成本效果好的项 目和服务。医 随着经济发展，新技术、新药物的广泛应用 ，人 口的 疗保险的最终 目的是为了保证参保者能享有所需的卫生 老龄化，疾病谱的改变等，医疗费用持续增长 ，卫生服务 服务以提高居民健康水平，实践也证明健康水平提高后， 成本急剧上涨，对世界各国医疗保险体系的维持和发展 其医保费用可能会有所下降。因此，越来越多的国家，甚 造成了巨大的威胁，导致许多国家医保基金运行出现困 至商业医疗保险公司，都开始把特定的预防项 目、疾病筛 难。基金支付主要涉及两个方面：界定保险覆盖的服务 查项 目、健康教育和健康干预服务项 目纳入到医疗保险 范围和费用结算方式。本研究主要关注前者，即从保险 基金的给付范围内。这类服务的社会成本效果往往较 支付的角度，界定保险覆盖范围(BenefitPackage) ，就 好 ，并被证实能较好地控制社会总医疗费用的增长。 是确定医疗保险基金将对何种服务 “给予”何种程度的 与其他国家相 比，在我国，这类服务项 目一般都由疾 “支付标准”，又称 “给付”。医疗保险给付管理包括给付 病预防与控制机构来管理和实施 ，各地的医保给付范围 范围和给付标准两个方面。本文通过总结德国、英国、美 很少涵盖这些内容。探索医疗保险与疾病预防控制的互 国等国家和台湾地区医疗保险给付管理的经验，为上海 动机制，促进该类服务项 目的推广与实际利用，是将来发 加强医保给付管理提供借鉴。 展医保事业需要考虑的问题之一。