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中国大地财产保险股份有限公司 大地附加个人意外伤害医疗保险条款 大地 （备案）[2009]N19号 总则 第一条 本附加保险合同（以下简称 “本附加合同”）附加于主险合同。凡主险合同内容 与本附加合同相关者及本保险条款，均为本附加合同的构成部分。 本保险条款未尽事项，以主险保险条款为准；若主险保险条款与本保险条款内容冲突， 则以本保险条款为准。 主险合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止。 第二条 本附加合同被保险人、投保人同主险合同。 第三条 除本附加合同另有约定外，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第四条 在保险期间内，被保险人每次遭受意外并在保险人指定或者认可的医疗机构 治疗由该次意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围 和标准的、医学必要的医疗费用 （每次保险事故门、急诊检查费以人民币300元为上限，本 附加合同另有约定的不在此限）（以下简称 “每次意外合理医疗费用”），除本附加合同另有 约定外，保险人按“（每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%”给付意外医疗保险金。 若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当 次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时 （以先发生者为准）止。 保险人根据本附加合同针对被保险人给付的意外医疗保险金累计以其意外医疗保险金 额为上限，当达到该限额时，本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止。 责任免除 第五条 对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任： （一） 因主险合同中列明的责任免除事项而发生的医疗费用或者与主险合同中列明的 责任免除事项相关的医疗费用； （二） 非直接用以治疗意外引致的伤害而发生的费用，对已有伤害的治疗费用； （三） 不符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用； （四） 矫形、洗牙、洁齿、整容、美容、心理咨询、体检、疗养、静养、康复治疗、 健康护理、家庭病床治疗费用，修复、安装或者购买残疾用具 （包括但不限于特别支架、 器材、轮椅、拐杖、义肢、助听器、义牙、义眼、配镜）费用，与购置移植器官、捐献器 官、保存和运输器官相关费用，体外医疗装置或者器材费用，试验性治疗费用； （五） 不必要的转院治疗引发的额外费用； （六） 在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需 （色） 门诊、特需病房等非保险人指定或者认可的医疗机构发生的费用； （七） 医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼 无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。 保险金额 第六条 被保险人的意外医疗保险金额由投保人与保险人约定，并于本附加合同中载明。 保险金的申请与给付 第七条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和资 料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明 和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的， 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 1.保险金给付申请书； 2.附加保险合同原件； 3.保险金申请人的身份证明、户籍证明，若保险金申请人委托他人申请的，还须提供受 托人身份证明、授权委托书； 4.保险人认可的机构 （包括公安部门）出具的意外事故证明； 5.保险人指定或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据及明细、诊断证明、病历、 出院证明； 6.投保人、被保险人或者保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、损失 程度等有关的证明和资料。 第八条 被保险人遭受保险事故的，保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和 有关医疗机构等进行调查和检查，投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。 第九条