体能活动适应能力问卷以表明其健康状况适宜使用.PDF

體能活動適應能力問卷 健身咭申請人需每年填寫此健康調查問卷 ，以表明其健康狀況適宜使用健身器材。未滿 18 歲的使用者 須由家長／監護人簽署有關問卷 。普通常識是回答這些問題的最佳指引。請仔細閱讀下列問題，然後 誠實回答： 甲部： （*不得刪改填寫內容，如錯誤填寫請使用新問卷。* ） 是 否   1. 醫生曾否說過你的心臟有問題，以及只可進行醫生建議的體能活動？   2. 你進行體能活動時會否感到胸口痛？   3. 過去一個月內，你曾否在沒有進行體能活動時也感到胸口痛？   4. 你曾否因感到暈眩而失去平衡，或曾否失去知覺？   5. 你的骨骼或關節(例如脊骨、膝蓋或髖關節)是否有毛病，且會因改變體能活動而惡化？   6. 醫生現時是否有開血壓或心臟藥物（例如water pills ）給你服用？   7. 是否有其他理由令你不應進行體能活動？ 如果你的答案是： 一條或以上答「是」 ，你應該: 在開始進行體能訓練或增加運動量前，請先致電或親身與醫生商談，告知醫生這份問卷，以及你 回答「是」的問題。  可以進行任何活動，但須在開始時慢慢進行，然後逐漸增加運動量；又或你只可進行一些安全的 活動。告訴醫生你希望參加的活動及聽從他的意見。  參與其他安全及健康的活動。  請填寫後頁乙部之個人聲明 全部答「否」:  延遲增加運動量： 如果你對這份問卷的全部問題誠實地答「否」，  如果你因感冒或發燒等暫時性疾病而感到 你有理由確信你可以： 不適──請在康復後才增加運動量；或  開始增加運動量──開始時慢慢進行，然後逐 漸增加，這是最安全和最容易的方法。  如果你懷孕或可能懷孕──請先徵詢醫生 的意見，然後才決定是否增加運動量。  參加體能評估──這是一種確定你基本體能的  請注意：如因健康狀況轉變，致使你隨後 好方法，以便規劃最佳的運動計劃。此外，你 須回答「是」的話，便應告知醫生或健身 也可量度血壓；如讀數超過144/94 ，請先徵詢醫 教練，看看應否更改你的體能活動計劃。 生的意見，然後才逐漸增加運動量。 [問卷來源：康文署 「體能活動適應能力問卷與你」]  本人已閱悉、明白並填妥本問卷(共2 頁) 。本人的問題亦已得到圓滿解答。 姓名: 學生/職員證號碼: 簽署: 日期: （僅適用於 18 歲以下的申請人）: 家長或監護人簽署: 注意事項 ： 1. 閣下提供的資料，只用作處理健身咭申請之用。遞交問卷後，如欲更正或查詢個 人資料，請與校園管理部職員聯絡。 2. 如閣下在上述問卷中有一個或以上「是」的答案，即表示身體狀況有可能不適合 參與健身活動。為安全起見，請先行諮詢醫生的意見；並在申請健身咭時出示醫 生紙，證明身體狀況適宜參與健身活動。如未能出示醫生紙，則須填妥乙部之「申 請人聲明」，連同健身咭申請表一併遞交 。 如因健康狀況轉變，致使閣下隨後對甲部的任何問題的回答轉為「是」的話，則 本問卷即告無效。屆時閣下需先徵詢醫生的意見，再就其時的身體狀況再度填寫 3. 健康調查問卷。 4. 如閣下拒絕填寫此問卷，健身咭申請恕未能受理。 5. 此問卷由填寫當日起計一年內有效。健