胎膜早破患者的护理情境1 入院护理.pdfVIP

103014 胎膜早破患者的护理 胎膜早破患者的护理 案例编号：103014 知识点：胎膜早破的临床表现和护理；胎儿窘迫的表现和护理；脐带脱垂的处理；新生儿 复苏程序 关键词：胎膜早破；胎儿窘迫；胎儿电子监护；脐带脱垂；新生儿复苏 情境 1 入院护理 患者胡某，女性，28 岁，已婚，因 “停经 39 周，阴道多量流液 2 小时” 急诊入院。 问题 1 如何进行入院护理评估？ 1．简要询问病史 患者平素月经规则，末次月经 2012 年 12 月 18 号， 经量中，4 天干净。定期产前检查，无异常发现。2 小时前如厕后突然感觉多 量液体从阴道流出，色清，无腹痛，由丈夫陪同急诊步行入院。生育史 1-0- 3-1，第一胎于 2002 年足月顺产，女性，出生体重 3000g。 2．身体评估 身高 153cm，体重 60kg，体温 36.7℃，脉搏 86 次/分，呼 吸 18 次/分，血压 120/70mmHg。产科检查：宫高 37cm，腹围 109cm，胎位 LOA，先露未衔接，胎心 142 次/分，无宫缩。阴道检查：宫口未开，未触及 条索状物，可见多量液体自阴道流出，淡乳白色，混有胎脂，无异味。用石 蕊试纸蘸取阴道流出液，色比显示 PH7.0。 3．辅助检查 B 超提示：胎儿双顶径 9.5cm，羊水指数 8.5cm，胎盘成熟 + 度 Ⅱ 级，脐带绕颈一周。胎儿电子监护示：无应激试验（NST）有反应型。 9 12 血常规：白细胞计数 6.7×10 /L，中性粒细胞 70%，红细胞 5.0×10 /L，血 红蛋白 115g/L，快速 C-反应蛋白 6.2mg/L。 4．心理及社会评估 患者初中文化，家庭主妇，父母双亡。对胎膜早破 相关知识不了解，夫妻俩非常紧张，特别担心胎儿的安危。 103014 胎膜早破患者的护理 入院诊断：孕 5 产 1 孕 39 周 LOA 待产，胎膜早破。 问题2 如果你是当班护士，应如何护理该患者？ 1．嘱绝对卧床休息，左侧卧位，抬高臀部，防止羊水过多流失和脐带脱 垂。 2．观察宫缩、胎心、阴道流液情况，必要时复查胎儿电子监护，动态评 估胎儿宫内安危。如发现有频发晚期减速或重度变异减速，需高度怀疑发生 脐带脱垂，及时阴道检查以迅速明确诊断。 3．保持会阴清洁，预防上行感染。 4．向患者和家属说明目前发生的情况，及时反馈胎儿健康信息，帮助消 除顾虑和紧张心理。教会患者胎动计数，辨识正常和异常羊水。如出现阵发 性腹痛或有异物脱出阴道应及时通知医务人员。 情境 2　　胎儿窘迫的护理 入院后 6 小时，患者主诉胎动频繁。 问题3 你作为责任护士该如何应对？ 1．立即听取胎心。 2．协助取左侧卧位。 3．测体温以排除母体发热。 4．评估有无宫缩。 5．查看阴道口有无脐带脱出物以及羊水的性状，必要时阴道检查。 6．行电子胎儿监护：排除是否是胎儿缺氧引起的胎动频繁、胎心增快。 7．跟患者和家属解释，安定其情绪。 通过评估发现：患者腋温 36.8℃。胎儿电子监护显示：间隔 8～10 分钟 有一个宫缩波，宫腔内压 25～40mmHg，胎心率 168～173bpm，基线平直，变 异减少，＜5bpm。初步考虑发生胎儿窘迫，医嘱予以鼻导管吸氧。 问题4 责任护士需进一步关注患者哪些情况的变化？ 1．观察吸氧后患者胎动、胎心的变化。吸氧可提高母体动脉血氧分压， 103014 胎膜早破患者的护理