食品流通许可申请书 - 无锡市工商局.docVIP

食品流通许可申请书 名 称： 敬 告 1.申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《食品安全监督管理条例》、《食品流通许可证管理办法》和《江苏省食品流通许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。 3.提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。 4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 江 苏 省 工 商 行 政 管 理 局 制 食品流通许可申请提交材料目录 序 号 材 料 明 细 1 食品流通许可申请书 2 指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明 3 登记机关出具的名称预先核准通知书或名称变更预留通知书或营业执照复印件 4 与食品经营相适应的经营场所使用证明 5 负责人及食品安全管理人员的身份证明 6 与食品经营相适应的经营设备、工具清单 7 与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件 8 食品准入、经营、退市、卫生管理等制度文本 9 食品经营安全承诺书 10 许可机关要求提交的其他材料 食品流通许可申请事项 名 称 主体类型 邮政编码 负责人 联系电话 经营场所 经营面积 场所类别 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 商品类别： 在下页“经营食品类别”表中选择 食品加工、包装、贮存等场所 本单位（本人）承诺申请食品流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 负责人签字（盖章）： 指定代表或共同委托代理人签字（盖章）： 年 月 日 年 月 日 注：1.“名称”应与《名称预先核准通知书》中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致； 2.“主体类型”填写“企业”、“个体工商户”或者“农民专业合作社”。 3. “经营场所”应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。 4.“场所类别”指“商场（超市）”、“批发企业”、“食杂店”或“其他”。 5.负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③合伙企业的执行事务合伙人；④分支机构的负责人；⑤个体工商户本人（家庭经营的为户主）；⑥农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。 6.“许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式，在“□”中打“√”；“经营方式”只能选择其中的一种，“经营项目”允许兼项选择；“商品类别”根据《经营食品类别表》选择。 7.“食品加工、包装、贮存等场所”指与经营场所不一致的本经营者从事食品加工、包装、贮存的场所。 经 营 食 品 类 别 表 选择 食品类别 具 体 名 称 米面制品 馒头、包子、饺子、馄饨、汤元、粉条、年糕、粽子、煎饼果子、锅贴、糍饭、油条、烧饼、精制米、精制面粉、其他米面制品 食用油及制品 是指食用动物油、植物油及转基因食用油。具体有：植物油、花生油、玉米胚芽油、菜籽油、葵花籽油、橄榄油、芝麻油、棕榈油、调和油、棉籽油、大豆油、油棉籽油、其他植物油、动物油脂、氢化油、人造奶油等水油状脂肪乳化制品等、其他食用油， 果蔬制品 干果、葡萄干、桂圆、柿饼、其他干果、坚果、瓜子、花生、榛子、松子、开心果、杏仁、栗子、其他坚果 肉制品 是指经过加工可直接食用的肉制品，包括动物内脏制品。具体有：肉制熟食制品、烤肉、酱肉、腊肉、肉干、肉松制品、火腿肠（包括：鸡肉肠、鱼肉肠等）、腊肠、熏肠、肉脯、其他肉制熟食制品、肉灌肠、红肠、香肠、香肚、禽类熟食制品、烤鸭、烤鸡、烤鹅、其他禽类熟食制品 蛋制品 蛋类制品、皮蛋、五香蛋、其他蛋类制品、干蛋品、蛋粉、蛋白片、其他蛋制品 水产制品 干制水产品、干海参、烤鱼片、鱿鱼丝、紫菜、干贝、干海带、其他干制水产品、鱼灌肠、鱼丸、虾片等预制水产品、熟制水产品、其他水产制品 乳制品 是指液体乳制品和固体乳制品、乳酒，不包括：婴幼儿奶粉。具体有：鲜牛奶、酸奶、活性乳、牛初乳、调味乳、奶片、奶粉(全脂、脱脂、和加糖)、黄油、奶酪、酸乳酪、奶油及其调制产品、炼乳(甜、淡)及