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慢性肾脏病肾性骨病 活性维生素D使用临床路径 （2016年版） 一、慢性肾脏病肾性骨病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）和《慢性肾脏病诊治指南》(2009年美国K/DOQI工作组)。 1.慢性肾脏病3期至5期病人（包括透析和移植病人）。 2.慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢紊乱引起全身（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现： （1）生化检查异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常； （2）骨组织形态学异常； （3）骨以外的广泛钙化。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.纠正血钙血磷：指导患者低磷饮食，每日磷摄入量0.8-1.0克。低血钙的患者可选用碳酸钙口服；高血磷的患者可选用碳酸钙、醋酸钙或其它磷结合剂餐中嚼服；将血钙和血磷控制或尽量控制在正常范围内，避免出现高血钙。 2.使用活性维生素D：在控制钙磷的前提下，根据患者的实际情况，轻、中度继发性甲状旁腺功能亢进的患者，活性维生素D的起始剂量0.25-0.5ug /天；中、重度继发性甲状旁腺功能亢进的患者可采用口服冲击疗法，提高治疗的有效性，减少高血钙和高血磷的发生。根据iPTH的不同水平，国内专家共识建议的起始口服剂量为： （1）iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每周2次； （2）iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每周2次； （3）iPTH1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次。 血液透析病人可于透析结束时静脉用药，效果更佳。 （四）标准住院日为7–10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N25.002+M90.8*慢性肾脏病肾性骨病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规和潜血； （2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、iPTH、25-OH VitD； （3）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）甲状旁腺超声； （2）侧位腹平片,冠脉CT; （3）骨骼X线； （4）骨活检 （5）复查血钙、血磷和甲状旁腺激素等。 （七）住院后7–10天（工作日）。 制定随访频度、随访时的检查计划和治疗计划等。 （八）治疗方案与药物选择。 1.纠正原发病因和可逆因素，预防肾性骨病加重。 2.根据病情，积极纠正血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，改善合并存在的瘙痒、骨痛、恶心、呕吐等。 （九）出院标准。 1.不需要继续住院诊治的并发症/合并症。 2.让患者理解慢性肾脏病肾性骨病的持续治疗过程，定期门诊随访。 （十）变异及原因分析。 1.其他原因引起的血钙、血磷和甲状旁腺激素代谢异常，不符合典型的肾性骨病，不进入本路径。 2.新出现的手术并发症或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 二、慢性肾脏病肾性骨病临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10天 时间 住院第1天 住院第2–5天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 向患者及其家属或委托人交待病情 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊和重要的相关检查 □ 完成病历书写 □ 向患者及家属交待引起肾性骨病的主要原因和初步诊治计划 □ 可能需要行甲状旁腺手术者请外科会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二级护理 □ 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食 □ 患者既往的基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、钙磷、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查、CRP、iPTH、25（OH）D、铁代谢指标、叶酸、VitB12 □ 胸片、心电图、超声心动图 □ 甲状旁腺超声、侧位腹平片、冠脉CT、骨骼X线 长期