福建省社会保险参保人员基本情况登记表.doc

附件1 福建省社会保险参保人员基本情况登记表 用人单位或代理单位全称： 社会保险档案号： 身份证号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 姓 名 　 户口性质 □城镇 □农村 1寸白底彩照 出生年月 年 月 日 性 别 □男 □女 民 族 　 参加工作时间 年 月 通讯地址 　 邮政编码 　 联系电话 　 月工资总额 　 登记险种: □医疗保险 □生育统筹 □生育保险 社会保险关系跨统筹区转移 □ 是 转出地社会保险经办机构：　 □ 否 上一个参保地 何处： 年 月至 年 月 其他特殊情况 　 何处： 年 月至 年 月 补缴申请 补缴险种 补缴工资基数 补缴起始时间： 补缴截止时间： 　 　 年 月 年 月 　 　 年 月 年 月 首次参保缴费时间（注4） 年 月 用人单位与劳动者用人关系确定时间（注5） 年 月 基本情况备注： 参保人员签章： 用人或代理单位： 签字（盖章） 签字（盖章） 年 月 日 年 月 日 注：1、无外地转移的参保人员签章时需明确体现本人无异地参保字样后再签名。 2、本表一式两份，单位与社保经办机构各一份。 3、其他特殊情况：（1）选择参加城镇居民医保、新农合、军人退役医疗保险或其他国家规定医疗保障方式；（2）全日制读书；（3）与我国签订互免协议的他国基本医疗保障制度；（4）判刑期间；（5）其他。应附相关书面证明材料复印件。 4、为单位为职工申请参保次月 5、为单位与劳动者因签订劳动合同等原因形成用人关系，发放劳动者薪酬的时间。 6、提供一寸白底彩照两张 职工基本医疗保险参保登记注意事项：（背面内容） 1.职工基本医保中断缴费期间参加当地城镇居民医保、新农合或其他国家规定医疗保障方式的，再次申请参加职工基本医保时可以免于补缴中断缴费期间的医保费，参加当地城镇居民医保、新农合的年限不作为职工基本医保累计缴费年限。 2.首次参加省本级职工基本医保的参保人员，连续参保时间（含视同缴费年限）不满12个月的，由统筹基金支付的最高限额为正常医保待遇的50%。连续参保时间（含视同缴费年限）满12个月及以上的，按正常参保人员享受医保待遇。 3.参保人员职工基本医保关系中断时间不超过3个月，以本人当期医保缴费工资为基数补缴后，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金予以支付。 4.参保人员职工基本医保关系中断时间超过3个月，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。重新参保缴费时，以上年度福州市在岗职工平均工资为基数补缴中断期间的基本医保费后12个月内，由统筹基金支付的最高限额为正常医保待遇的50%。 5.参保人员职工基本医保关系中断时间超过3个月，本人不愿补缴中断期间的基本医保费，在重新参保24个月内由统筹基金支付的最高限额为正常医保待遇的50%。 6.外统筹区转入参保人员办理退休时，累计缴费年限（含视同缴费年限）满25年，在省医保中心实际缴费年限满10年。 本人已认真阅读上述事项，了解并愿意按相关政策申请参保。（内容由本人亲笔填写） 参保人（签字）： 年 月 日 养老信息网 养老信息网 1