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健康状况登记表格.doc
编号 省 市 区 街道
健康状况登记表
姓 名 性 别 □男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 身份证号码 文化程度 职 业 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 固定电话 手机 家庭住址 邮政编码 过 敏 史药物食物其他良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾大便：次/d有无规律正常 秘结 腹泻失禁 小便：次/d有无规律正常 夜尿潴留 失禁 遗尿生活事件 □很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上 每年保健品方面花费 □500及以下 □500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上 更关注哪一方面保健 □心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老 饮食习惯 □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它 常用药物
备注
文化程度 职 业 电 话 电子邮件 住 址 遗传病史高血压 糖尿病 肿瘤 其他色素沉着水肿皮疹淤点淤斑皮下结节或肿块蜘蛛痣溃疡及疤痕开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念疾病态度明朗 不了解?正确不正确 良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质喜忌良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾大便：次/d有无规律正常 秘结 腹泻失禁 小便：次/d有无规律正常 夜尿潴留 失禁 遗尿溃疡性结肠炎肺炎气管炎哮喘肺结核
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