循证护理在重型脑外伤后盐耗综合征患者应用探究.docVIP

循证护理在重型脑外伤后盐耗综合征患者应用探究【摘要】 目的 将循证护理方法应用于重型颅脑外伤后盐耗综合征患者的观察和护理。方法 将46例重型脑外伤后盐耗综合征的患者随机分为循证组和常规组,成立由护士长、监护护士、护士组成的循证小组,应用计算机网络检索相关文献,对证据的真实性、可靠性和实用性作出评价后,对循证组患者实行循证护理,两组基础治疗和护理措施相同。观察两组患者的致残率和死亡率,所得结果用χ?2检验。结果 循证组通过循证护理的实践,循证组致残率、死亡率明显低于常规组(P80 mmol/d28例,200 mmol/d 18例。尿密度1.012~1.020 8例,1.020 5例。两组患者主要临床资料差异无统计学意义,具可比性。 2 实施步骤 2.1 提出问题 颅脑损伤是常见的损伤,其发生率仅次于四肢。约占全身各部位外伤的15%~20%,但死亡率(30%~40%)和致残率(10%左右),占各部位之首[3]。首先,需找出影响抢救成功的各种因素,然后逐一进行“教育与培训”,经循证小组讨论后确定以下有待解决的问题:①由于其临床表现不典型,难与颅脑损伤后的其他症状相鉴别,所以,及时判定水钠失衡的发生和程度,及时正确处理,这是关键所在;②血钠、尿量和中心静脉压的监测;③血标本的采集;④补液的护理。 2.2 查找文献资料 2.2.1 近年来,重型颅脑外伤后并发盐耗综合征才逐渐被医护人员明确认识,且认为其是比抗利尿激素分泌不当综合征更多致低钠血症的原因。CSWS易误诊,与脱水治疗产生的多尿及脱水表现相混淆,与抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)相混淆。两者都有低钠血症和高尿钠,血容量不同是关键,故中心静脉压监测意义重大[4]。CSWS的发病机制至今尚不明确,但明确的是中枢神经系统可以通过内分泌作用机制和神经调节机制来影响肾脏对钠的重吸收。由于颅脑损伤诱发肾性失钠,从而引起肾排钠增多、低钠血症和循环血容量减少,与之相关血液神经介质包括心钠素、心型利钠多肽、苦毒毛旋花子甙类似物等血浓度升高,其竞争抑制肾小管上的受体,造成尿中流失大量的钠盐[5]。其临床表现为:低血钠并多尿;尿钠增加,尿比重正常;低血钠限水不能矫正反而使病情恶化;血压下降,心率增快,有低血容量的表现,要注意与抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)相区别,治疗原则上CSWS与SIADH完全不同,SIADH限水治疗,CSWS治疗主要是补充血容量及钠盐,使钠代谢维持正平衡。一旦治疗方法错误,会加重病情。系统学习了有关CSWS的知识,护士的观察项目了然于心。 2.2.2 根据CSWS发病机制,其临床表现是低钠血症继发水中毒而产生精神及意识改变和胃肠道症状,往往被重型颅脑外伤原有症状所掩盖,临床上无良好的提示作用。CSWS的早期诊断只依靠临床症状的观察是不够的,还要动态监测血钠、尿量及中心静脉压的变化。由于患者为重型颅脑外伤患者,在病理情况下,每日输入各种液体,尿量均不同程度高于正常的1000~1500 ml/d,把尿量2500 ml/d作为重点观察。 2.2.3 按照要求正确采集和送检血标本,保证检测结果的准确性。 2.2.4 一旦确诊为CSWS,治疗必须是积极、有效的,尽量缩短低钠、低渗透压持续时间,补液补钠是最直接有效的方法。应根据病情决定给药途径,补钠方式有两种:一是静脉补给;二是口服补给。 2.3 评价相关实证,制定护理措施 2.3.1 常规组护士遵医嘱执行常规治疗和护理。循证组护士先请本科一位主任医师对CSWS相关知识进行培训学习,并在实际工作中亲自指导循证组护士应用。后由护士长对学习内容组织了专场知识竞赛,使护士牢固掌握了理论知识。在患者入院后或术后马上对病情进行初步评估,正确识别CSWS引起的意识改变。意识状态的观察一直是神经外科患者观察的重点,随着对该类患者观察经验的丰富,我们发现患者经1~2周治疗后,其生命体征已稳定,但意识状态的恢复与病情不相符,往往是在原发病治疗过程中出现精神异常和意识的改变,表现为烦躁、精神萎靡、嗜睡,有的甚至抽搐、昏迷,部分患者有腹胀、腹泻、呕吐等症状。本组患者GCS评分均在8分以下,原发病情较重,有不同程度的意识障碍,所以CSWS的发生易被原发病掩盖,要求监护护士必须密切观察,注意与原发病症状加以区别。本组20例患者在原发病原有症状基础上又表现为精神异常、意识状态改变,通过观察瞳孔及生命体征较原发病无改变,急查头颅CT较原发病无改变,首先排除了颅内病情变化。因此,严密观察患者的病情变化为控制病情进一步发展赢得了宝贵时机。对两组患者的死亡率、致残率做回顾性调查,采用χ?2检验。 2.3.2 CSWS伴有的多尿,应与尿崩症所致的多尿相鉴别,当尿量大于7000 m