结肠损伤一期吻合预防性吻合口外置治疗体会.doc

结肠损伤一期吻合预防性吻合口外置治疗体会【摘要】 目的 总结结肠损伤,尤其是较严重的左半结肠损伤,采用一期吻合(修补),预防性吻合口外置术的方法和经验。方法 回顾性分析我院自2006年1月至2009年12月收治的较严重的左半结肠损伤24例病例资料。结果 24例中23例吻合(修补)口一期愈合,1例解除梗阻后于术后21 d愈合。结论 预防性吻合口段肠外置术,是预防吻合(修补)口漏发生的一种安全、有效、简便的术式。 【关键词】左半结肠损伤; 一期吻合(修补); 预防性吻合口段肠外置术 结肠损伤发病率较小肠低,但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多,故腹膜炎出现得较晚,但较严重。一部分结肠位于腹膜后,受伤后容易漏诊,常常导致严重的腹膜后感染。尤其是较严重的左半结肠损伤,处理比较复杂,以往多是分期手术的办法。我院自2006年1月至2009年12月,采用一期吻合(修补),预防性吻合口外置的方法,治疗较严重的左半结肠损伤24例,与传统的术式相比,更加简单安全,减少了术后并发症,扩大了一期吻合(修补)的适应证,缩短了病程,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男18例,女6例。年龄17~72岁,平均36.2岁。伤因:车祸11例,坠落伤4例,刀刺伤8例,爆炸伤1例。部位,结肠脾曲1例,降结肠17例,乙状结肠6例。单处结肠破裂者22例,2处以上者2例。伤情:Flint1级6例,2级15例,3级3例。单纯结肠损伤14例,合并其他脏器损伤者10例。24例患者6~8 h内手术18例,12 h内3例,24 h内3例。 1.2 手术方法 进腹后保护切口、探查,裂口在肠管周径的25%以上、腹腔污染较重或发病时间超过12 h者采用本术式。根据伤情施行肠切除吻合或修补,在近吻合(修补)口处腹壁上,卵圆形切除3 cm×5 cm大小的皮肤、皮下组织,十字切开腹外斜肌腱膜及腹壁肌肉,游离部分腹膜;将吻合口处肠段置在腹膜外卵圆形切口内,使其对系膜侧肠壁与皮肤平行,将肠壁与腹外斜肌腱膜及腹壁肌肉缝合固定4~8针,将游离腹膜缝合包裹吻合口,使吻合口置于腹膜外,吻合口对系膜侧暴露,外敷油纱条保护。 2 结果 24例中,23例吻合(修补)口一期愈合(95.8%),3例合并外置吻合口段肠管梗阻(12.5%),拆除腹壁与吻合口处部分固定缝线后梗阻缓解。1例出现0.5 cm大小的吻合口漏(4.2%),同时合并外置吻合口段肠管梗阻,拆除部分固定缝线,梗阻缓解后,吻合口漏于术后21 d愈合。21例随访3~6个月,6例吻合口自行回落入腹腔,切口瘢痕愈合,15例3个月后在局麻下行外置吻合口段肠管回纳入腹腔,无一例发生切口疝,3例失访。 3 讨论 3.1 结肠损伤的特点 3.1.1 结肠的解剖生理特点 ①结肠壁薄[1]、外周脂肪组织多;②结肠血供差,结肠壁内的血供不如小肠充足,尤其对系膜侧;左半结肠的血供不如右半结肠[2];③结肠内容物稠厚或已形成粪便,肠腔内压力大于小肠,破裂后稠厚内容物污染重;④结肠内的定植菌,特别是致病菌,无论是种类和数量都大大超过小肠和上消化道;⑤结肠术后蠕动的恢复比小肠晚;⑥回盲部、升结肠、肝曲、脾曲、降结肠的背面位于腹膜后,较隐藏,术中探查不细易漏诊[2]。 3.1.2 影响结肠伤口愈合的因素 ①结肠壁薄、血运差,伴有休克时,肠道的血供影响比其他器官更甚[1],造成肠道缺血、缺氧,休克纠正后的再灌注损伤也更重;②再创伤后全身性炎症反应期中,肠道的反应也较显著,如肠管扩张、肠壁水肿变薄、通透性增加,菌群易位;③小肠蠕动恢复比结肠早,未做肠道准备的小肠内容物被推向已充满粪便的结肠内,造成结肠腔内压力增高;④结肠破裂后腹腔内感染机率高,加重结肠已吻合(修补)伤口处的炎症反应。 3.2 本手术方法的优点 ①吻合口置于直视下随时可以观察吻合口的情况;②结肠腔的连续通畅不受影响;③修复处周围的结肠壁被腹膜覆盖于腹膜腔外,脱离了腹腔内可能存在的感染环境;④一旦发生吻合口漏,则相当于结肠造瘘,易于处理,避免了腹腔内感染的致命威胁,相对安全,从而扩大了一期修补、吻合的适应证;⑤无需结肠造口,创伤小,住院时间短,费用低;⑥本术式手术时间短,可适宜于全身情况较重或肠管扩张及肠壁水肿者;⑦因吻合口置于腹腔外适用于腹腔渗液较多,腹腔污染严重者。 3.3 注意事项 ①吻合口处肠段及系膜应有足够的游离度,外置缝合后无张力,故一般适宜于结肠脾曲、降结肠、乙状结肠近侧损伤的患者;②外置肠段的腹壁切口应大小、松紧适宜;过小对观察吻合口不利,过紧易造成吻合口梗阻;过大,过松易造成切口疝;③术后及时扩肛或肛管排气,减轻大肠内的压力,以利吻合口的愈合;④围手术期适当使用抗生素,调节水、电解质平衡,积极治疗合并症。