护理计划的书写程序.ppt

（3）为每一个护理诊断找出明确的相关因素非常重要，只有找出正确的相关因素，才能选择有效的护理措施。如清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关;或是与痰液凝结有关。 （4）列出护理诊断时应有整体护理概念，应包括病人生理、心理、社会各方面的，而不仅仅是生理方面的。 （5）避免使用可能引起法律纠纷的语句，如： ×皮肤完整性受损：与护士未及时给病人翻身有关 ×有受伤的危险：与护士未给病人加床栏有关 （6）避免一些主观臆断，如 ×卫生不良：与懒惰有关 ×社交障碍：与缺乏道德有关 (三) 计 划 （1）护理诊断的排序。 首优、中优、次优。 （2）制定目标：长期目标、短期目标 这个目标的主语一定是病人，是可测量、 可评价的，是可以通过护理措施达到的。 (四) 制定护理措施 有三类护理措施： （1）来自于医嘱的----依赖性护理措施 （2）与其他健康保健人员相互合作的----相互依赖的护理措施 （3）不依赖医生的医嘱,护士能够独立提出和采取的----独立的护理措施 (五) 实 施 患者疾病不同时期、每天的不同时段都实施了什么措施---护理记录单上体现。（原来） 针对该护理诊断∕问题的护理措施要求在住院病人护理计划单上体现。（现在新要求） (六) 评 价 目标完全实现 (问题得到解决) ---R (resolve) 目标部分实现 (问题得到改善) ---I (improve) 目标未实现 (问题仍然存在) ---E (exist) (七) 重审护理计划 护理计划不是一成不变的，需根据病人情况的变化做出相应的调整。 （1）停止：对已解决的问题，其相应的护理措施也同时停止。 （2）修定：通过对目标部分实现和未实现的原因进行分析。找出症结所在，然后对护理诊断、目标、措施中不适当的地方加以修改。 （3）排除：原来认为存在的问题，若经过分析或实践验证不存在，则应予以取消。 （4）增加：评价本身也是一个再评估过程，所得到的资料若表明病人出现了新的护理诊断，应将这一诊断及其目标和措施加入到护理计划中。 书写护理病历的基本要求 （1）内容要全面真实 全面准确地收集资料，不以主观臆断代替真实而客观的评估，护理病历应真实、客观地反映病人的健康状况，所采取的护理措施等。 （2）书写要规范，不能缺项 （3）书写用语应使用规范的医学词汇、术语及缩写。语句通顺、字迹清晰，不能任意涂改或粘贴。 （4）每次记录都必须注明日期，时间，并签全名。 案例分析 蒋先生，50岁，因“反复右上腹疼痛12年，突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急诊入院。 查体：神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，Murphy(+),腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音正常。体温39.6℃，脉搏122次/分，呼吸26次/分,血压82/60mmHg。 实验室检查：Hb156g/L,WBC29.8×109/L, 总胆红素31umol/L ，直接胆红素25.0umol/L 。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石，曾行排石治疗，近半年来腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。 诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎 出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练 是住院护理计划的继续 有助于病人从医院环境过渡到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平 出院指导 原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求 内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项 ------（交给病人一份） 小 结 护理病历书写包括三个方面： 1、入院患者护理评估 2、住院病人护理计划单（内有护理诊断∕护理问题、护理措施、评价）： 按护理部制定的标准模板形式记录， 各科室根据病种再制定标准的护理计划模板。 3、护理记录单 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 护理病历书写—如何书写护理计划 书写护理病历的意义