理赔服务指南 - 太保安联.pdf

理赔服务指南 一、直付医疗服务 1、直付医疗机构的预约 1.1 什么是直付医疗服务 当您在提供直付医疗服务的医疗机构就诊时，如果医疗费用在您的保障范围 内，则由我们按照保险合同约定与上述医疗机构直接结算相关医疗费用，为您省 去事后向我们提交理赔的相关申请手续。 1.2 直付理赔流程 就诊预约  请您至少在就诊前 2 个工作日拨打健康服务专线进行预约。  在收到我们预约成功的通知后，您可以至官网下载《医疗直付理赔申请书》或《牙 科治疗直付理赔申请书》，就诊时一并携带。  您也可以在就诊时直接从我们的直付医疗机构获取上述申请表。（直付医疗机构 清单可以登录官网 /health 查询） 现场就诊 请您在指定时间至预约的直付网络医疗机构就诊:  诊疗前，请出示您的医疗服务卡和有效的身份证件，填写理赔申请书的个人信息 部分 ；  诊疗时，请医师协助填写医疗信息部分并签字确认 ；  诊疗后，请您核实医疗项目与费用并在账单和理赔申请书上签字确认，如有部分 医疗费用需现场自付，请您配合支付并配合医院留存理赔所需材料。 理赔结算 我们会与直付医院进行直接结算，并对您的相关医疗费用进行审核： 如完全属于保险责任，您无须再支付任何款项； 如存在部分或全额医疗费用不属保险责任，我们将通知您向我们退还相关款项。 1.3 温馨提示 1.3.1 请您尽量准时按预约时间就诊，如需调整时间，请至少提前半天联系 健康服务专； 1.3.2 请您在就诊时携带并出示您的医疗服务卡和身份证件，省却繁琐的现 金交易方便就诊； 1.3.3 直付网络医疗机构并非我司的执行代表，其现场收取的费用可能与我 司实际理赔审核结果不一致，请以我司最终理赔结论为准。 1.4 直付医疗机构的查询 您可通过以下方式查询可以提供直付服务的医疗机构名录： ● 登陆我们的官方网站：/health ● 拨打健康服务专线电话 二、非直付理赔申请 您在保险合同认可的医院就诊时已自行承担了相关医疗费用，在治疗结束后 向我们提起理赔申请 1、非直付理赔申请流程 现场就诊 请您在保险合同约定的医院就诊，并承担相应的医疗费用。 准备理赔资料 请按照保险合同及“理赔申请资料对照表”（详见下文）准备资料，填写理赔申请表 并签字确认。请务必重视资料提供的完整性。 您可以登陆我们的官方网站：/health 下载《医疗理赔申请书（非 直付）》或《牙科治疗理赔申请书（非直付）》，或拨打热线电话进行咨询。 填写理赔申请书并签字确认。 提交理赔申请 为确保您的资料安全，请通过快递方式提交相关资料。 邮寄地址：上海市浦东新区世纪大道 1229 号世纪大都会第 13 层 邮编：200122 收件人：太保安联健康保险股份有限公司理赔部 理赔审核通知 我们在收到您的申请材料后将及时进行审核，并通过短信方式通知您； 对于资料齐全、责任明确且无需调查的理赔申请，我们将在 5 个工作日内做出核定； 情形复杂的，在 30 日内做出核定。如需补充提交资料，我们将通过短信形式转告 您，并重新估算理赔时间。 在我们收到保险金给付申请书及有关证明材料之日起 60 日内，对给付保险金额数 额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，我们将在最终确定 保险金数额后支付相应差额。 2、理赔申请资料对照表 门急诊 住院 门诊 女性